Скорая медицинская помощь - кейс 155 — задача № 155
Мужчина 81 год доставлен бригадой СМП с диагнозом острый живот.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 81 год доставлен бригадой СМП с диагнозом острый живот.
Жалобы
На отсутствие стула в течение 7 дней, тошноту, рвоту съеденной пищей до 3-х раз в сутки.
Анамнез заболевания
Со слов родственников последние 3 месяца испытывает проблемы со стулом, постоянно принимает слабительные препараты, похудел на 5 кг. В последнюю неделю стали беспокоить боли в животе, появилась рвота, в связи с чем вызвали бригаду СМП.
Анамнез жизни
* в анамнезе хронический простатит, ГБ, ИБС
* не курит, алкоголь по выходным;
* профессиональные вредности – работал на красильном заводе;
* аллергические реакции отрицает
* оперативные вмешательства: аппендэктомия в детстве, пластика правосторонней паховой грыжи 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние тяжести. Рост 178 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, АД 110/75 мм рт. ст. Температура тела 36,9°С. Живот симметричный, вздут, болезненный при пальпациив правых отделах, перитонеальные симптомы отрицательные. Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки безболезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, ампула пустая.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Эритроциты | 3.3 | 1012/л |
| (4.1 - 5.1) | Гемоглобин | 108 | г/л |
| (132 - 164) | Цветовой показатель | 0.77 | |
| (0.85 - 1.05) | Гематокрит | 32.6 | % |
| (40.0 - 48.0) | Тромбоциты | 236 | 109/л |
| (150 - 400) | Лейкоциты | 12.46 | 109/л |
| (4.00 - 8.80) | Нейтрофилы | 94.3 | % |
| (46.0 - 72.0) | Лимфоциты | 9.8 | % |
| (18.0 - 40.0) | Моноциты | 2.7 | % |
| (0.0 - 9.0) | Базофилы | 0.7 | % |
| (0.0 - 1.0) | Эозинофилы | 0.5 | % |
| (0.0 - 5.0) | === |
Общий анализ мочи
| Физические свойства | Количество |
| 50 мл | Цвет |
| соломенно-желтая | Прозрачность |
| светло-желтая | Отн. плотность |
| 1.025 г/мл (1.012 - 1.025) | Реакция |
| 5.0 ед. (5.0 - 9.0) кислая (рН<7) | Химическое исследование |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0.25 г/л |
| Глюкоза п/к | 0 ммоль/л |
| Кетоновые тела | 0 ммоль/л |
| Билирубин | 0 мкмоль/л |
| Уробилиноген | 3.5 мкмоль/л |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | Лейкоциты |
| 1-3 кл/вп.зр | Эритроциты неизмененные |
| 3-5 кл/вп.зр | Эпителий плоский |
| 0-1 кл/вп.зр | Слизь |
| + | Соли |
| Не обнаружены | Бактерии |
| Не обнаружены | Мицелий |
| Не обнаружен | Дрожжи |
| Не обнаружены |
Биохимический анализ крови
| Креатинин | 0.128 | ммоль/л | (0.053 - 0.097) |
| Мочевина | 7.5 | ммоль/л | (2.8 - 7.2) |
| Калий | 4.6 | ммоль/л | (3.5 - 5.1) |
| Натрий | 134.5 | ммоль/л | (136.0 - 146.0) |
| Общий белок | 58 | г/л | (66 - 83) |
| Глюкоза | 5.80 | ммоль/л | (4.10 - 6.10) |
| Билирубин и его фракции | Билирубин общий | 16.9 | мкмоль/л |
| (5.0 - 21.0) | Билирубин прямой | 2.90 | мкмоль/л |
| (0.00 - 3.40) | АЛТ | 40.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | АСТ | 43.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | а-Амилаза | 26 | Е/л |
| (28 - 100) |
Прокальцитонин
0.256 мкг/л +
(0 - 0,249 мкг/л) - Системная инфекция (СИ) маловероятна +
(0,250 - 0,999 мкг/л) - СИ возможна (рекомендуется повторить исследование через сутки) +
(1,0 - 2,0 мкг/л) - Умеренный риск развития СИ (тяжелого сепсиса) (рекомендуется повторить исследование через сутки) +
(>2,0 мкг/л) - Высокий риск развития СИ (тяжелого сепсиса/септического шока)
D-димер
0,11 мкг FEU /мл (0 - 0,55мкг FEU /мл)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: затруднена, выраженный метеоризм
ПЕЧЕНЬ: умеренно увеличена. КВР правой доли: 17.5 см. Сосудистый рисунок: обеднен. Структура: диффузно неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.4 см. Селезеночная вена: 0.8 см. Холедох: не расширен.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: сокращен. Форма: грушевидная. Стенки: неровные. Конкременты: не лоцируются.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: лоцируется фрагментарно, перекрыта кишечным газом Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: неровные. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен
СЕЛЕЗЁНКА: высоко в подреберье, не увеличена Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена
ПРАВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен
ЛЕВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен +
По правому фланку живота лоцируются раздутая петля кишки с содержимым, перистальтика вялая. Небольшое количество свободной жидкости межпетельно, полоска жидкости под печенью.
Рентгенография органов брюшной полости
Ректороманоскопия
Тубус ректоскопа введен на 20 см, на 17 выраженный изгиб кишки. На осмотренных участках эрозий, язв, полипов не выявлено. Слизистая оболочка не изменена, сосудистый рисунок сохранен
Рентгенография органов грудной клетки
На флюорограмме органов грудной клетки в легких без очаговых и инфильтративных затенений. Легочный рисунок выражен обычно. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма обычно расположена, реберно-диафрагмальные синусы свободны. +
Сердечно-сосудистая тень расположена правильно, не расширена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая кишечная непроходимость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- общий анализ мочи
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1) - биохимический анализ крови
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
* гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1) - общий анализ крови
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов брюшной полости; ректороманоскопия; рентгенография органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости
- рентгенография органов брюшной полости
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1) - ректороманоскопия
Рекомендовано проведение ректороманоскопии для установления причины кишечной непроходимости.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая кишечная непроходимость
- Острая кишечная непроходимость
Диагностические критерии кишечной непроходимости опухолевого генеза основываются, прежде всего, на оценке жалоб больного, клиническом осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у женщин, эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: странгуляционная
- странгуляционная
Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом ОКН, делят на двегруппы:
* со странгуляционной ОКН (заворот, ущемление, узлообразование);
* с другими видами ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.332
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Валя
- Валя
Специфичные для ОКН симптомы:
* Валя — относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
* Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
* Склярова — выслушивание шума плеска над петлями кишечника;
* Спасокукоцкого–Вильмса — шум падающей капли;
* Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки;
* Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
* Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (≤500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
* Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется постепенным
* угасанием перистальтики (шум в начале, тишина в конце);
* мертвая (могильная) тишина — отсутствие звуков перистальтики — зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
* Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т. е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;
* Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где обычно проецируется корень ее брыжейки.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.332
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирурга
- хирурга
В связи с быстрым ухудшением состояния больных с обструктивной кишечной непроходимостью необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпенсированная
- декомпенсированная
По степени компенсации:
* компенсированная кишечная непроходимость: периодически возникающий запор, сопровождающийся задержкой стула и затруднением отхождения газов; на обзорной рентгенограмме брюшной полости может выявляться пневматизация ободочной кишки с единичными уровнями жидкости в ней;
* субкомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов менее 3суток, на обзорной рентгенограмме определяются тонкокишечные арки, пневматоз и чаши Клойбера в правой половине живота; отсутствуют признаки полиогранных дисфункций; эффективна консервативная терапия;
* декомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов более 3суток; рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости; рвота застойным содержимым; наличие органных дисфункций.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установка назогастрального зонда
- установка назогастрального зонда
Элементы консервативного лечения:
* обеспечение декомпрессии проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативному лечению после предоперационной подготовки
- оперативному лечению после предоперационной подготовки
Декомпенсированная форма острой кишечной непроходимости подлежит оперативному лечению после короткой предоперационной подготовки. Характер и объем инфузионной терапии определяются совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не более 2 часов
- не более 2 часов
Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 ч после поступления больного.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый аппендицит у взрослых, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотикопрофилактики
- антибиотикопрофилактики
Назначение антибактериальных препаратов может уменьшать частоту развития инфекционных осложнений, укорачивать сроки пребывания больного в стационаре, снижать затраты на лечение осложнений после хирургических операций. Приемлемым считается профилактическое интраоперационное внутривенное введение цефалоспоринов или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом. Эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при однократном внутривенном введении цефалоспоринов в сочетании с метронидазолом не уступает таковой при троекратном их применении после операции
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)