Скорая медицинская помощь - кейс 156 — задача № 156

Правильные ответы: исследование кислотно-основного состояния артериальной крови; электрокардиографию; рентгенографию органов грудной клетки; клинический и биохимический анализы крови; определение уровня прокальцитонина

• исследование кислотно-основного состояния артериальной крови

  Лабораторная диагностика проводится с целью оценки выраженности воспаления, степени дисфункции жизненно важных органов, а также выявления возбудителей инфекции с определением их характеристик. Перечень обязательных лабораторных исследований предусматривает оценку лецкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, билирубина, креатинина, газового состава крови, кислотно-основного состояния, уровня лактата в артериальной крови, а также соответствующие микробиологические исследования. В качестве вспомогательных инструментов для диагностики и дифференциальной диагностики инфекции, мониторинга эффективности антимикробной терапии, а также прогнозирования исхода заболевания могут быть использованы соответствующие биомаркеры.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сепсис у взрослых, 2020
  
  (1)

• электрокардиографию

  Инструментальная диагностика при внебольничной пневмонии включает лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, фибробронхоскопию, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Методы диагностической визуализации для выявления источника инфекции включают обзорную рентгенографию, ультрасонографию (УЗИ), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. В сложных случаях обойтись без использования этих технологий невозможно. Поэтому в международных рекомендациях данная рекомендация получила статус «лучшая клиническая практика» [48]. Выбор наиболее эффективного метода визуализационной диагностики определяется предполагаемой локализацией инфекционного процесса (прил. А.3.2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сепсис у взрослых, 2020
  
  (1)

• клинический и биохимический анализы крови

  Лабораторная диагностика проводится с целью оценки выраженности воспаления, степени дисфункции жизненно важных органов, а также выявления возбудителей инфекции с определением их характеристик. Перечень обязательных лабораторных исследований предусматривает оценку лецкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, билирубина, креатинина, газового состава крови, кислотно-основного состояния, уровня лактата в артериальной крови, а также соответствующие микробиологические исследования. В качестве вспомогательных инструментов для диагностики и дифференциальной диагностики инфекции, мониторинга эффективности антимикробной терапии, а также прогнозирования исхода заболевания могут быть использованы соответствующие биомаркеры.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сепсис у взрослых, 2020
  
  (1)

• определение уровня прокальцитонина

  У больных с подозрением на сепсис или септический шок рекомендуется использование теста на прокальцитонин в дополнение к клинической оценке состояния пациента для решения вопроса о начале антимикробной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сепсис у взрослых, 2020
  
  (1)

Правильные ответы: культуральное исследование крови; эхокардиографию

• культуральное исследование крови

  При тяжелой внебольничной пневмонии объем микробиологических исследований должен быть расширен и дополнительно включать: Культуральное исследование двух образцов венозной крови;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

• эхокардиографию

  Пациентка, употребляющая наркотические вещества внутривенно, входит в группу риска развития инфекционного эндокардита. Степень вероятности возникновения септического эндокардита у лиц, пользующихся нестерильными шприцами (при наркомании) в 30 раз выше. У лиц употребляющих внутривенно наркотики, причиной ИЭ чаще всего становятся микроорганизмы, населяющие кожу, это S.aureus (50-60%), что выявлено у больной.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: Дистрибутивный (распределительный)

• Дистрибутивный (распределительный)

  Распределительный шок характеризуется неадекватным распределением объема крови с недостаточной перфузией тканей и органов. Наиболее распространенные формы распределительного шока: септический, анафилактический и нейрогенный (например, при черепно-мозговой, спинальной травме).
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: палаты интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи

• палаты интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи

  4.2 Осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизненно важных органов, возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и др. причин (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др., острые расстройства дыхания, другие расстройства функций жизненно важных органов и систем, тяжелые отравления - при невозможности госпитализации в соответствующие отделения).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: оксигенотерапия увлажненным 50% кислородом через лицевую маску с потоком 5-8 л/мин

• оксигенотерапия увлажненным 50% кислородом через лицевую маску с потоком 5-8 л/мин

  Таблица 17.9. Выбор метода респираторной терапии, основанный на данных пульсоксиметрии. Показатели SpO2 85–89% Ингаляция 50% кислорода 5–6 л/мин.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: декомпенсированного метаболического ацидоза

• декомпенсированного метаболического ацидоза

  Алгоритм анализа газов артериальной крови.
  
  1. Оценить клиническую картину. +
  2. Есть ли у пациента гипоксемия? +
  3. Есть ли у пациента ацидоз (рН <7,35) или алкалоз (рН >7,45)? +
  4. Какой уровень парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (paCO2)? +
  5. Если рН < 7,35 (ацидоз): +
  6. 4a. Повышено ли paCO2 ? Если да, то это респираторный ацидоз, который может быть полной или частичной причиной расстройства. Здесь может быть также и метаболический компонент, см. 5а. +
  7. Если рН > 7,45 (алкалоз): +
  8. 4б. Понижено ли paCO2 ? Если да, то это респираторный алкалоз, но это необычная изолированная находка у пациента на самостоятельном дыхании, с нормальной частотой. Чаще это наблюдается у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с избыточной частотой и/или дыхательным объемом. В результате этого развивается алкалоз. +
  9. Какой уровень избытка оснований и бикарбоната? +
  10. Если рН < 7,35 (ацидоз): +
  11. 5a. Снижен ли избыток оснований (более негативный, чем минус 2 ммоль/л) и/или снижен бикарбонат (<22 ммоль/л)? Если да, то это метаболический ацидоз, полностью или частично ответственный за нарушение. Возможен и респираторный компонент, если paCO2 тоже повышено - см. 4а, ситуация, типично наблюдаемая после остановки кровообращения. +
  12. Если рН > 7,45 (алкалоз): +
  13. 5б. Повышен ли избыток оснований (>+2 ммоль/л) и/или повышен бикарбонат (>26 ммоль/л)? Если да, то это метаболический алкалоз, полностью или частично ответственный за нарушение. Возможен и респираторный компонент, если paCO2 тоже повышено - см. 4б, но данная ситуация редка. +
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 1152 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7190-6.
  
  (1)

Правильный ответ: катетеризацию подключичной и/или других центральных вен

• катетеризацию подключичной и/или других центральных вен

  После этапа начальной гемодинамической оптимизации продолжаются мероприятия, направленные на дальнейшую стабилизацию гемодинамики и улучшение транспорта кислорода. В рамках этого этапа оптимизация транспорта кислорода основана на продолжении инфузионной терапии, вазопрессорной и \ или инотропной поддержи, а также повышении кислородтранспортной емкости крови.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 1152 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7190-6.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение вазопрессорной поддержки

• проведение вазопрессорной поддержки

  3.4. Вазопрессорная поддержка и инотропная терапия
  Развитие сепсиса может сопровождаться снижением артериального и венозного тонуса, контрактильной функции миокарда, что реализуется в виде артериальной гипотонии и/или клинико-лабораторных проявлений острой сердечной недостаточности, что требует подключения препаратов этих групп. Раннее назначение вазпрессорной поддержки параллельно с интенсивной инфузионной терапией повышает эффективность лечения [261, 262].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сепсис у взрослых, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: 0.5-1 мл\кг\ч

• 0.5-1 мл\кг\ч

  Клинически степень уменьшения гиповолемии отражают:
  
  * нормальный тургор кожи, глазных яблок;
  * отсутствие жажды (если больной в сознании);
  * влажный язык;
  * повышение АД;
  * урежение ЧСС;
  * потепление и порозовение кожных покровов;
  * увеличение пульсового давления;
  * ЦВД в пределах +4…×7 см вод. ст.;
  * восстановление диуреза свыше 0,5 мл/ (кг×ч).
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
  
  (1)

Правильный ответ: снижен

• снижен

  Под ОРДС было предложено понимать ОПЛ, при котором индекс paO2 /FiO2 равен или ниже 200.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 1152 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7190-6.
  
  (1)

Правильный ответ: SOFA

• SOFA

  О развитии системной органной дисфункции судят по шкале Sepsis (sequential) Organ Failure Assessment (SOFA) (2 и более баллов). Данная шкала позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно- системных нарушений и имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование в большинстве лечебных учреждений [6]. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сепсис у взрослых, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: 1 часа

• 1 часа

  Для пациентов с установленным или предполагаемым септическим шоком рекомендовано неотложное назначение антимикробной терапии, предпочтительно в течение 1 часа после установления или предположения наличия сепсиса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сепсис у взрослых, 2020
  
  (1)