Аллергология и иммунология

Мальчик 7 лет 2 мес. с мамой на приеме аллерголога-иммунолога. Направлен педиатром для уточнения диагноза ринита и подтверждения аллергического генеза симптомов.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На выраженную заложенность носа, особенно в ночные часы, эпизодически ринорею, неэффективность проводимой (в том числе хирургической) терапии.

Анамнез заболевания

* Ребенок от 2 беременности, протекавшей физиологически, 2 срочных самостоятельных родов.

* На грудном вскармливании до 3 мес., далее – на искусственном вскармливании молочными смесями. Прикорм – по возрасту, переносимость - удовлетворительная

* Профилактические прививки проведены по календарю, переносимость удовлетворительная.

* Наследственный анамнез – отягощен: у мамы – поллиноз, у бабушки по линии мамы - бронхиальная астма.

* Дома – 1этаж, пуховые подушки и одеяла, ковры, книги на открытых полках.

Анамнез жизни

* С 4-х месяцев до 1 года – локализованные проявления атопического дерматита (АтД) . С 2-х лет – ремиссия АтД.

* С 3 лет (начал посещать дошкольные учреждения) – заложенность носа, ринорея, что длительно расценивалось как ОРВИ, получал терапию антибиотиками, противовирусными препаратами, деконгестантами, иммуномодуляторами. В летний период отмечалось – улучшение симптомов заложенности носа.

* С 4,5 лет – усиление заложенности носа, плохой сон, что длительно расценивалось как аденоидные разрастания. Терапия – деконгестанты (длительными курсами), гомеопатия – без улучшения состояния.

* В 6 лет – аденотомия – без значимого улучшения по симптомам заложенности носа.

* Заложенность носа – круглогодичная, эпизодически отмечается ринорея. Симптомы отмечаются ежедневно (более 4 дней в неделю). Есть эффект элиминации – при выезде на море в летний период – значимое улучшение в виде купирования заложенности носа. Четкой сезонности проявлений – нет, однако есть ухудшение во влажный период. Сон – нарушен. В течение последних 6 мес. отмечает усиление заложенности, ринорею, многократные чихания при контакте с домашней пылью.

* Терапия – супрастин, тавегил, кетотифен, ксимелин - без эффекта. Короткий курс (10 дней), по рекомендации педиатра, назонексом – с некоторым улучшением, однако после отмены препарата –возобновление симптомов.

Объективный статус

* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,1°С. Активный, аппетит сохранен.

* Кожные покровы - физиологической окраски, достаточной влажности, чистые. Слизистые - чистые

* Носовое дыхание – резко затруднено, дышит «открыв рот». Отделяемое – скудное слизистое, белого цвета. ЧД – 20. Одышки – нет. SрO2 – 98. В легких –везикулярное дыхание, хрипов - нет.

* Сердечная деятельность – удовлетворительная. ЧСС – 88.

* Живот – мягкий, б/б. Стул - регулярный.