Гериатрия - кейс 113 — задача № 113
Мужчина 72 лет был направлен врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет был направлен врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру
Жалобы
На выраженную слабость; повышенную утомляемость; ухудшение памяти, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью); чувство тяжести в правом подреберье; увеличение живота в объеме;отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 7 лет, когда появились чувство тяжести в правом подреберье после приема жареной, жирной пищи, переедания, тошнота, что и послужило поводом для обращения в поликлинику по месту жительства. При амбулаторном обследовании по данным УЗИ органов брюшной полости были выявлены увеличение печени в размерах, признаки стеатоза, холестероза желчного пузыря, стадия 2-3 фиброза печени по шкале METAVIR при эластометрии, в биохимическом анализе крови увеличение уровня АЛТ и АСТ до 4 раз. Врачом-терапевтом состояние была расценено как острый гепатит токсико-алиментарной этиологии, по поводу которого была назначена курсовая терапия адеметионином в течение 3 месяцев с положительным эффектом. В течение последних 2 лет стал отмечать появление повышенной утомляемости при повседневной активности, ухудшение памяти, нарушения сна. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца, когда появились вышеперечисленные жалобы. Пациент направлен на консультацию к гериатру.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ;
* сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, 2 ФК. Гипертоническая болезнь 2 ст. (принимает бисопролол 2,5 мг/сутки, изосорбида мононитрат 20 мг/сутки). Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
* вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотиков отрицает;
* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; наследственный анамнез не отягощен;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести
* Повышенного питания. Рост 172 см, вес 92 кг. Индекс массы тела – 31,1кг/м2, окружность талии 94 см. Склеры и кожные покровы иктеричны. На коже верхней части туловища единичные «сосудистые звездочки», пальмарная эритема. Вены нижних конечностей варикозно расширены. Гинекомастия. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, несколько заторможен. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 96 ударов в мин., АД 130/80 мм. рт. ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, увеличен в объеме, при перкуссии в нижних и боковых отделах определяется притупление (асцит), при глубокой пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Нижний край печени выступает из-под края правой реберной дуги по срединно-ключичной линии на 3 см, плотный, заостренный, безболезненный. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.
* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в ночные часы более 4 раз (никтурия).
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости
Размеры печени увеличены, КВР - 170 мм, структура диффузно неоднородна, эхогенность её повышена, неоднородна. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр портальной вены составляет 16 мм (норма до 15 мм). Желчный пузырь не увеличен, размерами 75х28 мм, толщина стенки – 3 мм; в полости конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа лоцируется нечетко, не увеличена, с нечёткими контурами, паренхима повышенной эхогенности, очаговых изменений не выявлено.Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка размерами 115х50 мм, площадь 80 см2 (норма до 55 см2), однородной структуры, селезеночная вена не расширена,6 мм (норма до 8 мм). Почки средних размеров, расположены в типичных местах, контуры чёткие. Паренхима 16 – 18 мм, обычной эхогенности, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. В брюшной полости лоцируется большое количество свободной жидкости.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, вены нижней трети пищевода расширены, выступают в просвет пищевода на 3-4 мм. Розетка кардии смыкается полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки слизистой оболочки желудка обычного калибра, эластичные, слизистая антрального отдела желудка истончена, прослеживается сосудистый рисунок. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица 12 перстной кишки не деформирована, слизистая её бледно-розового цвета. Большой дуоденальный сосочек расположен в типичном месте, не увеличен в размере. Заключение: варикозное расширение вен пищевода II степени.
Диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости
Обзорная рентгенография брюшной полости
На обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не прослеживается. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Конкрементов в проекции поджелудочной железы не выявлено. Определяется повышенный пневматоз кишечника.
Колоноскопия
Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Просвет кишки на всем протяжении не изменен, складки средней величины, эластичные, слизистая гладкая, блестящая, сосудистый рисунок правильной формы, выражен. Тонус кишки удовлетворительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимическое исследование крови
Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов
Коагулограмма
Исследование белковых фракций сыворотки крови
Клинический анализ крови
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: Цирроз печени, развившийся в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс С по Чайлд – Пью (11 баллов), умеренной степени активности с внутрипеченочным холестазом. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ФК. Гипертоническая болезнь III ст, контролируемая АГ. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости; УЗИ органов брюшной полости
- эзофагогастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия является скрининговым методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние Фатерова соска, портокавальных анастомозов (кардиоэзофагеальных вен), наличие осложнений портальной гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости
Первичное обращение к врачу пациента с асцитом является показанием к проведению диагностического абдоминального парацентеза с целью выявления его этиологии. Кроме того, диагностический абдоминальный парацентез показан пациенту в связи с наличием признаков печеночной энцефалопатии. Показатели в пределах референсных значений свидетельствуют о наличии портальногоасцита (транссудата).
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), как правило, всегда выступает в качестве метода первичного скрининга у пациентов с диспепсическими симптомами. УЗИ имеет преимущества при диагностике неалкогольной жировой болезни печени на стадии цирроза печени, особенно у пациентов без клинических симптомов поражения печени. Этот метод позволяет изучить состояние печени, селезенки, билиарного тракта, поджелудочной железы, почек, оценить диаметр, просвет сосудов брюшной полости и кровоток по ним, выявить свободную жидкость в брюшной полости, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов; коагулограмма; клинический анализ крови; исследование белковых фракций сыворотки крови; биохимическое исследование крови
- серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов
Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим исключить вирусную этиологию поражения печени.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - коагулограмма
Исследование коагулограммы позволяет диагностировать наличие печеночно-клеточной недостаточности на основании оценки продукции факторов свертывания крови печенью. Значения показателей факторов свертывания крови используются в оценке степени тяжести цирроза печени (классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью).
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - клинический анализ крови
На основании клинического анализа крови могут быт выявлены такие осложнения цирроза печени, как состоявшееся кровотечение из варикозно расширенных вен (признаки постгеморрагической железодефицитной анемии), гиперспленизм (панцитопения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - исследование белковых фракций сыворотки крови
Исследование белковых фракций сыворотки крови позволяет диагностировать наличие печеночно-клеточной недостаточности на основании оценки белково-синтетической функции печени, выявить некоторые патогенетические механизмы поражения печени.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1) - биохимическое исследование крови
Биохимическое исследование крови является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим выявить основные синдромы поражения печени и билиарного тракта по концентрации печеночных ферментов, оценить электролитный состав крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное заболевание: Цирроз печени, развившийся в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс С по Чайлд – Пью (11 баллов), умеренной степени активности с внутрипеченочным холестазом. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. +
Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ФК. Гипертоническая болезнь III ст, контролируемая АГ. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- Основное заболевание: Цирроз печени, развившийся в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс С по Чайлд – Пью (11 баллов), умеренной степени активности с внутрипеченочным холестазом. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. +
Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ФК. Гипертоническая болезнь III ст, контролируемая АГ. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Доброкачественная гиперплазия предстательной железыДиагноз цирроза печени поставлен на основании наличия у пациента проявлений астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, слабость), тяжести в правом подреберье, данных осмотра («сосудистые звездочки», пальмарная эритема, гинекомастия), гепатомегалии (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия по данным УЗИ органов брюшной полости, увеличение диаметра воротной вены по данным УЗИ органов брюшной полости, варикозно расширенные вены пищевода при ЭГДС), осложнений портальной гипертензии – асцита (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, диагностического абдоминального парацентеза), печеночной энцефалопатии 1 стадии (ухудшения памяти, нарушения сна, заторможенности при осмотре), синдромов цитолиза и холестаза (по данным биохимического исследования крови).
Степень тяжести цирроза печени оценивалась согласно классификации Чайлд –Пью.
Этиология цирроза печени определена на основании анамнестических указаний на выявленные 7 годами ранее характерные для стеатогепатита изменения печени (стеатоз печени по данным УЗИ, синдром цитолиза по данным биохимического исследования крови), наличия признаков метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, дислипидемия), отсутствия других этиологических факторов развития цирроза печени.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитолиза
- цитолиза
Выявленное в биохимическом анализе крови 3-кратное повышение уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) и 2,5-кратное повышение уровня аланиновойаминотрансферазы (АЛТ) характерно длясиндрома цитолиза умеренной степени активности (повышения трансаминаз от 2 до 5 норм).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестаза
- холестаза
Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы.Выявленное в биохимическом анализе крови 3-кратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и 2-кратное щелочной фосфатазы (ЩФ) характерно для внутрипечёночного холестаза.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационара
- стационара
Госпитализация больных целесообразна при необходимости проведения дополнительного обследования (например, биопсия печени) и в случае декомпенсации функции печени на стадии цирроза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов урсодезоксихолевой кислоты
- препаратов урсодезоксихолевой кислоты
Учитывая наличие у пациента синдрома цитолиза умеренной активности в сочетании с внутрипеченочным холестазом препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) обладает целым спектром эффектов, определяющих ее эффективность в терапии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП): цитопротективный в отношении гепатоцитов, антиоксидантный и антифибротический.УДХК у пациентов с НАЖБП приводит к уменьшению стеатоза, эффектов липотоксичности, и, по ряду данных, фиброза печени; оказывает метаболический эффект, способствуя нормализации липидного спектра, уменьшает инсулинорезистентность.
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифаксимин
- рифаксимин
Антибиотики применяются в лечении печеночной энцефалопатии с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. В настоящее время одобрены следующие препараты рифаксимин, неомицин, метронидазол. В последние годы предпочтение отдается более современному и безопасному рифаксимину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактона в дозе 100
- спиронолактона в дозе 100
Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 400 мг/сутки и 160 мг/сутки
- 400 мг/сутки и 160 мг/сутки
Спиронолактон назначается в максимальной дозе 400 мг/сутки. Начальная доза фуросемида(40 мг/сутки)постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение лечебного абдоминального парацентеза
- проведение лечебного абдоминального парацентеза
Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. При выявлении резистентного асцита или развитии осложнений мочегонной терапии диуретики отменяются и проводится абдоминальный парацентез с полным удалением асцитической жидкости и одновременным назначением раствора альбумина по 6 г на каждый литр удаленной асцитической жидкости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантация печени
- трансплантация печени
Трансплантация печени является радикальным методом лечения цирроза печени, осложненного резистентным к консервативной терапии асцитом. Данная тактика ведения часто сопряжена с длительным наблюдением
за пациентом в листе ожидания пересадки печени. В этот период возможно наложение трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS), или, по мере необходимости, проведение повторных парацентезов, что выполняется с кратностью 1 раз в 2 – 4 недели в сочетании с внутривенными трансфузиями альбумина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)