Лечебное дело - кейс 49 — задача № 49
К фельдшеру общей врачебной практике на прием обратился подросток 15 лет, с родителями.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К фельдшеру общей врачебной практике на прием обратился подросток 15 лет, с родителями.
Жалобы
На приступообразные, сверлящие боли в животе. Периодически головная боль. Стал раздражительным, обидчивым, не справляется с нагрузкой в школе.
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят в течении 2-х недель. Боли на голодный желудок. Частые ночные боли. Облегчение приносит прием пищи. Периодически отрыжка, иногда тошнота. Аппетит снижен.
Анамнез жизни
Ребёнок от первой беременности, срочных самостоятельных родов. Масса при рождении 3300 г, рост 53 см. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Учится в физико-математической школе, посещает секцию лыж. Респираторные заболевания редкие. Из семейного анамнеза выяснено, что у бабушки по линии отца язвенная болезнь желудка.
Объективный статус
Самочувствие удовлетворительное. Рост 160 см. Масса тела 44 кг. Кожные покровы чистые, выражена потливость ладоней и стоп, красный, стойкий дермографизм. Подкожно-жировой слой умеренный. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание не нарушено. Дыхание над лѐгкими везикулярное. Хрипов нет. ЧДД - 20 в 1 минуту. Тоны сердца средней звучности, ясные, дыхательная аритмия. ЧСС - 62-80 в 1 минуту. А/Д 115/65 мм рт. ст. на обеих руках. Язык обложен неплотным налѐтом белого цвета. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области эпигастрия, проекции пилородуоденальной зоны, положительный симптом Менделя. . Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край закруглен. Симптомы холепатии (Мерфи, Ортнера, Кера) положительные. Стул неустойчивый. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ кала на скрытую кровь
Вид материала: Кал +
Название/показатель +
Анализ кала на скрытую кровь +
Метод и оборудование: Проба Грегерсена (бензидиновая проба) +
Реакция на скрытую кровь отрицательная
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 120,0 - 140,0 | 125,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 37,6 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 7,3 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,61 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 2,88 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 0,51 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 3,65 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 39,5 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 7,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 50,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 3,0 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,04 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 7 |
Биохимический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| АлТ, Ед/л | 25,0 - 75,0 | 19 |
| АсТ, Ед/л | 0 - 31,0 | 19 |
| Общий белок, г/л | 4,00 - 9,00 | 70 |
| α-амилаза, Ед/л | 4,00 - 5,70 | 29 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 150,0 - 320,0 | 14,2 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 80,0 - 97,0 | 1,4 |
| Щелочная фофотаза, Ед/Л | 380 | 460 |
Анализ кала на яйца глистов
Яйца глистов не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия заключение: слизистая пищевода розовая. Слизистая желудка во всех отделах и слизистая луковицы гиперемирована, гипертрофирована, в просвете желудка умеренное количество мутной желчи. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована, гипертрофирована, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки язвенный дефект 0,6×0,5см, покрытый фибриновым налётом, окруженный венчиком гиперемии. Нр ({plus}{plus}{plus}).
Рентгенография пищевода, желудка и 12-перстной кишки с бариевой смесью
Выявлена язва луковицы 12-ти перстной кишки, с локализацией "язвенной ниши" по задней стенке луковицы, ближе к малой кривизне.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, фаза обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови
- анализ кала на скрытую кровь
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям с ЯБ проводятся для исключения/подтверждения осложнений.
Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения [27, 58] (УУР - C; УДД – 5).
Комментарии: при интерпретации исследования кала на скрытую кровь необходимо учитывать, что положительная реакция может встречаться при многих других заболеваниях, приеме некоторых лекарственных препаратов, употреблении в пищу мяса, зеленых частей растений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям с ЯБ проводятся для исключения/подтверждения осложнений.
Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови, развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты)
(УУР С; УДД – 4).
Комментарий: исследование проводится также в процессе динамического наблюдения – частота определяется клинической ситуацией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; рентгенография пищевода, желудка и 12-перстной кишки с бариевой смесью
- эзофагогастродуоденоскопия
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [38, 39, 40].
(УУР С; УДД – 5).
Комментарии: ЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект, контролировать его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, заживление дефекта, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа, проводить патолого- анатомическую (гистологическую) оценку морфологической структуры слизистой оболочки, исключать злокачественный характер изъязвления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1) - рентгенография пищевода, желудка и 12-перстной кишки с бариевой смесью
В случае невозможности выполнения эндоскопического исследования пациенту с подозрением на ЯБ, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастом (Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием) [34, 45]
(УУР С; УДД – 5).
Комментарии: Основным признаком ЯБ при проведении рентгенологического исследования является выявление «ниши» на контуре или на рельефе слизистой оболочки, а косвенными признаками являются: выявление местного циркулярного спазма мышечных волокон на контралатеральной по отношению к язвенному дефекту стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. В то же время рентгенологическое исследование позволяет оценить выраженность сужения просвета кишки, нарушения моторики и эвакуации из желудка и ДПК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уреазный дыхательный тест
- уреазный дыхательный тест
Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности H. pylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста
(УУР С; УДД – 5).
Комментарии: Чувствительность 13С-уреазного дыхательного теста по данным Кокрейновского обзора и мета-анализа составляет 94% (95% ДИ: 0,89-0,97), а определение антигена H. pylori в кале – 83% (95% ДИ: 0,73-0,90) при фиксированной специфичности в 90% [30].
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, фаза обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, фаза обострения
Критерии установления диагноза/состояния.
При постановке диагноза следует обратить внимание на:
анамнестические данные (характерные жалобы, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, семейный анамнез);
физикальное обследование (обнаружение болезненности с характерной локализацией, диспепсические расстройства, снижение веса);
Диагноз подтверждается инструментальным обследованием (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптоматическими язвами
- симптоматическими язвами
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эрадикационной терапии
- эрадикационной терапии
Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с H. pylori с лечебной целью [33, 55]
(УУР С; УДД – 5).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетотерапия
- диетотерапия
С целью ускорения заживления язв всем пациентам с ЯБ рекомендуется диетотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзомепразол, амоксициллин, кларитромицин
- эзомепразол, амоксициллин, кларитромицин
В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (#эзомепразол{asterisk}{asterisk}, #рабепразол, #омепразол{asterisk}{asterisk} и др.) + амоксициллин{asterisk}{asterisk} + кларитромицин{asterisk}{asterisk} (таблетки с 12 лет{asterisk}{asterisk} и #гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь{asterisk}{asterisk}) или #метронидазол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
Продолжительность лечения инфекции H. pylori должна составлять 14 дней [11, 33].
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 - 6
- 4 - 6
Контроль эффективности эрадикации определяется не ранее чем через 4-6 нед. после окончания лечения антибактериальными препаратами системного действия и через 2 недели после окончания приема ИПН [33].
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
Cанаторно-курортное лечение рекомендуется рассмотреть после купирования обострения язвенного процесса, обычно через 2-3 месяца после обострения [111]
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с ЯБ с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения [24, 115, 116] (УУР - С; УДД – 5).
Комментарий: диспансерному учету подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)