Лечебное дело - кейс 50 — задача № 50

Правильные ответы: трансаминазы; билирубин

• трансаминазы

  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови. при АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• билирубин

  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови – провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови. При АБП уровень билирубина увеличивается преимущественно за счет прямой фракции, нередко достигая высоких показателей. Уровень общего билирубина также используется в составе комплексных диагностических тестов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

  Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости(комплексное)пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Цирроз печени алкогольного генеза

• Цирроз печени алкогольного генеза

  Диагноз поставлен на основании имеющихся у пациента жалоб:
  
  * Диспепсия и нарушения стула. При АБП находится на втором месте по частоте встречаемости и включает в себя тошноту, рвоту и диарею.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021 г.
  
  (1)
  
  * Боль и дискомфорт в правом подреберье. Неприятные ощущения в области правого подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях паренхимы органа (гепатит) или сопутствующим холециститом.
  
  (2)
  
  * Зуд кожных покровов также может быть симптомом выраженного застоя желчи (холестаза). Дополнительные признаки холестаза – желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.
  
  (3)
  
  Диагноз поставлен на основании данных объективных обследований: Патогномоничных исключительно для АБП физикальных признаков не отмечается. При объективном исследовании следует обращать внимание на так называемые «алкогольные стигмы», к которым относятся одутловатость лица, расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима, атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек, гепатомегалия, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность
  
  (4)

Правильный ответ: варикозное расширение вен пищевода и желудка

• варикозное расширение вен пищевода и желудка

  Портальная гипертензия — это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием порто-системных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
  
  (1)
  
  Варикозные кровотечения представляют грозное осложнение ЦП, второе по частоте после асцита, приводящее к декомпенсации заболевания и ассоциированное с высокой смертностью. Риск кровотечения из ВВП и Ж определяется степенью выраженности ВВ и наличием пятен васкулопатии при ЭГДС.
  
  (2)

Правильный ответ: урсодезоксихолевую кислоту

• урсодезоксихолевую кислоту

  Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП.
  
  УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Сонливость, снижение внимания, нарушение почерка

• Сонливость, снижение внимания, нарушение почерка

  Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).
  
  К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относятся:
  
  - Нарушение зрительного восприятия;
  - Снижение внимания и памяти;
  - Замедление процесса мышления;
  - Нарушение концентрации внимания;
  - Снижение работоспособности;
  - Снижение быстроты реакции;
  - Раздражительность.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

  Кровотечения из ВВПиЖ (варикозные вены пищевода и желудка) при ЦП, как правило, массивные и поэтому их клинические проявления достаточно яркие и складываются из общих симптомов, свойственных любой кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и т.д.), и симптомов, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта: рвота свежей или, реже – видоизмененной кровью ("кофейная гуща") и черный дегтеобразный стул (мелена).
  
  Рекомендован перевод или госпитализация пациентов с ЦП и острым кровотечением в отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций.
  
  Комментарии: Кровотечение как из ВВ, так и неварикозное кровотечение у пациентов с декомпенсированным ЦП сопряжено с высоким риском осложнений и смертности. Ургентную медикаментозную терапию необходимо начинать, не дожидаясь подтверждения кровотечения при ЭГДС.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: не требует назначения диеты с ограничением соли

• не требует назначения диеты с ограничением соли

  В соответствии с рекомендациями Международного клуба по изучению асцита (IAC), пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с ограничением соли.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 60

• 60

  Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кгс целью снижения выраженности гипераммониеми и профилактики ПЭ. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2-3 стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80-100 г/сут (1,2-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого пациента с циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Режим диспансерного наблюдения за больными АБП определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: макроцитарной анемии

• макроцитарной анемии

  При оценке общего анализа крови часто отмечается макроцитарная анемия вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты у лиц, страдающих алкогольной зависимостью.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от алкоголя

• отказ от алкоголя

  Рекомендовано пациентам с ЦП проводить восстановительное лечение в амбулаторных условиях, и оно должно включать прекращение прием алкоголя, исключение воздействия гепатотоксичных веществ, исключения приема лекарственных средств без назначения врача, умеренную физическую активность с ограничением выраженных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе, энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени, коррекцию билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности, ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
  
  (1)