Педиатрия (специалитет) - кейс 364 — задача № 364

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама вызвала участкового врача-педиатра на дом к мальчику 10 лет.

Жалобы

Боли в животе, рвота содержимым желудка, тошнота, слабость.

Анамнез заболевания

На протяжении последних нескольких месяцев мальчика беспокоят эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, возникающие через 30-40 минут после еды. Тошнота, отрыжка воздухом и изжога бывают эпизодически, чаще после больших порций еды. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 3-4 дня, 4 тип по Бристольской шкале). +
Неделю назад у ребенка поднялась температура до фебрильных цифр и появилась сильная боль в горле. Родители в течение 3 дней самостоятельно давали ибупрофен в таблетках до 5 раз за сутки. Два дня назад мальчик стал жаловаться на тошноту, также у него усилились боли в эпигастрии, в том числе жаловался и в ночное время. В день прихода врача было 4 эпизода рвоты содержимым желудка: съеденная пища со слизью и примесью желчи. Повышения температуры не было. Стул был утром однократно, оформленный, коричневого цвета, плотной консистенции, без патологических примесей.

Анамнез жизни

* Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные.
* Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см.
* Раннее развитие без особенностей.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.
* Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 3 года, скарлатина в 6 лет.
* На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит. Хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Семейный анамнез: у матери – хронический гастрит, отца часто беспокоят изжога и отрыжка (не обследовался, самостоятельно получает симптоматическую терапию антацидными препаратами).

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 140 см (5 центильный коридор), масса тела 35 кг (5 центильный коридор). Т 36,6°С, ЧСС 78 уд/мин., ЧДД 18/мин. +
Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. +
Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звонкие, ритмичные. ЧСС 86 в мин.
Артериальное давление 105/72 мм рт. ст. +
Язык бледно-розового цвета, значительно обложен белым налетом по всей поверхности, ощущается неприятный запах изо рта. Живот не увеличен в размерах, отмечается мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не пальпируются. +
Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Z-линия на 0,5 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается полностью. В желудке натощак большое количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. В теле желудка по малой кривизне выявляется язвенный дефект 0,5 см под сгустком фибрина в центре, с выраженной конвергенцией складок. Слизистая оболочка антрального отдела резко гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается полностью, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

*Заключение:* Эзофагит катаральный. Острая язва желудка, стадия 1. Пангастрит. Дуоденит.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

*Печень*: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 110 мм, левая доля – ПЗР – 55 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 7 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 8 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены.

*Желчный пузырь*: расположен типично. Размеры 48х15 мм, не увеличены. Форма грушевидная. Стенка – 2,0 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены.

*Поджелудочная железа*: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные. Размеры: головка – 16 мм (↑), тело – 14 мм (↑), хвост – 22 мм (↑). Эхогенность снижена. Эхоструктура паренхимы неоднородная за счет гиперэхогенных включений, мелко зернистая. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется.

*Заключение:* реактивные изменения поджелудочной железы.

Ректороманоскопия

Результаты обследования

Определение антигена H.pylori в кале

Уреазный С13 дыхательный тест

*Заключение:* уреазный С13 дыхательный тест положительный

Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, неосложненная, Н.P.-позитивная, фаза обострения, стадия свежей язвы