Ревматология - кейс 92 — задача № 92

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Д., 31 год, слесарь. Поступил в ревматологическое отделение.

Жалобы

На одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, сердцебиение, отеки на ногах.

Анамнез заболевания

Несколько лет назад появились боли в правой ноге, она увеличилась в размерах, пациент находился на лечении в хирургическом отделении с диагнозом – илеофеморальный флеботромбоз справа.

Ухудшение состояния, сопровождающееся одышкой при незначительной физической нагрузке. Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: ТЭЛА мелких ветвей, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, ДН II ст.; постфлебитический синдром н/конечностей с трофическими расстройствами правой н/конечности, хр. лимфовенозная недостаточность н/конечностей.

Следующее обострение на фоне тромбоза воротной вены (УЗИ– воротная вена в диаметре 12,7 мм, содержит единичные гиперэхогенные структуры, кровоток в вене восстановлен на 2/3 просвета.

Варфарин назначался только в стационаре и некоторое время после выписки.

Анамнез жизни

Из анамнеза выяснено, что в армии не служил, т.к. было варикозное расширение вен правой голени, но активно занимался спортом – вольной борьбой. В 25-летнем возрасте после очередной тренировки заметил, что распухла правая голень, нижняя треть, постепенно стала меняться окраска кожи над ней, стала синеватой. Через пару лет стало происходить похожее и с левой голенью. За медицинской помощью не обращался, но перестал заниматься борьбой.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственный анамнез неизвестен.

Объективный статус

Состояние при поступлении – средней степени тяжести. Отмечаются отеки голеней, больше правой, кожа голеней гиперемирована с цианотичным оттенком. В легких – дыхание везикулярное, число дыханий в 1′ – 22. Границы сердца расширены: правая – на 3 см от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС в 1′ – 96, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, АД – 110/60 мм рт. столба. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотноватая, умеренно болезненная.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к кардиолипину IgG и IgM (АКЛ).

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Уровень глюкозы крови

5,4 ммоль/л

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация электрокардиограммы

Резкое отклонение ЭОС вправо, атриовентрикулярная блокада I ст., полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого желудочка, выраженные изменения в миокарде перегородки, верхушки, нижней и боковой стенки левого желудочка.

Допплерография глубоких вен нижних конечностей

Остеальные клапаны несостоятельны с обеих сторон, на правой голени в н/з и ср/з визируются несостоятельные перфоранты, а на левой голени – в ср/з. Глубокие вены проходимы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень – увеличена, КВР – 17,8 см; селезенка, желчный пузырь – без особенностей.

Катастрофический антифосфолипидный синдром с поражением нижних конечностей, легких, сердца и почек