Анестезиология-реаниматология - кейс 194 — задача № 194

Правильный ответ: острого дыхательного ацидоза

• острого дыхательного ацидоза

  Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: острой дыхательной недостаточности

• острой дыхательной недостаточности

  Острый дыхательный ацидоз — наиболее опасное нарушение КОС. Характеризуется острым первичным накоплением углекислого газа в жидкостных средах организма вследствие снижения альвеолярной вентиляции, ограничивающей элиминацию С02. Наряду с увеличением концентрации углекислого газа в крови, как правило, наблюдают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02), а также уменьшение SaO2.
  
  В качестве некоторых причин формирования острого дыхательного ацидоза рассматривают острую дыхательную недостаточность на фоне легочной патологии.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиографию; 12-канальную ЭКГ; прицельную рентгенографию органов грудной клетки

• эхокардиографию

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• 12-канальную ЭКГ

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• прицельную рентгенографию органов грудной клетки

  Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острая декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне перегрузки объёмом

• острая декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне перегрузки объёмом

  У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
  
  Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диуретики внутривенно

• диуретики внутривенно

  В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: неинвазивная ИВЛ

• неинвазивная ИВЛ

  У пациентов с ОДСН и дыхательной недостаточностью (ЧДД >25/мин, насыщение крови кислородом <90% по данным пульсовой оксиметрии), а также при отеке легких для уменьшения выраженности дыхательных расстройств и снижения потребности в искусственной вентиляции легких с интубацией трахеи рекомендуется скорейшее начало неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), осуществляемой на фоне спонтанного дыхания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: геморрагического шока

• геморрагического шока

  Признаками шока являются:
  
  * бледные, прохладные кожные покровы:
  
  * замедление заполнения бледного пятна (более 3 с);
  
  * энцефалопатия – угнетение уровня сознания до поверхностного оглушения;
  
  * олигурия <0,5 мл/к/ч;
  
  * гипотензия, тахикардия, тахипноэ;
  
  * нарастание уровня лактата крови > 2 ммоль/л
  
  Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: стерофундина изотонического (Na 145,0ммоль/л;K 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

• стерофундина изотонического (Na 145,0ммоль/л;K 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

  Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: норадреналин

• норадреналин

  Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Инфузия инотропных препаратов (добутамин или адреналин) может быть показана при наличии дисфункции миокарда (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина,
(премедикация: мидазолам; индукция: кетамин, фентанил, миорелаксант; поддержание анестезии: кетамин, фентанил, миорелаксант)

• тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина,
  (премедикация: мидазолам; индукция: кетамин, фентанил, миорелаксант; поддержание анестезии: кетамин, фентанил, миорелаксант)

  У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора.
  
  Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).
  
  Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
  
  (1)

Правильный ответ: цисатракуриум

• цисатракуриум

  Среди миорелаксантов препаратами выбора, несомненно, являются атракуриум и цисатракуриум. Около 90% данных препаратов метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем могут также использоваться мивакуриум и суксаметониум (если нет гиперкалиемии). Приемлемой альтернативой можно считать использование векурониума и рокурониума в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высоко ионизированным и водорастворимым соединениям.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Периоперационное ведение пациентов с почечной недостаточностью, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2; трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л; трансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

• трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2; трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л; трансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

  Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)