Акушерство и гинекология - кейс 36 — задача № 36

Правильные ответы: общего анализа крови и шизоцитов; биохимического анализа крови; уровня маркеров преэклампсии; концентрации белка в моче

• общего анализа крови и шизоцитов

  Определение количества тромбоцитов, шизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• биохимического анализа крови

  Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

• уровня маркеров преэклампсии

  Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

• концентрации белка в моче

  Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ плода

• УЗИ плода

  Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Тяжелой преэклампсии/ HELLP синдрома

• Тяжелой преэклампсии/ HELLP синдрома

  Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о развитии тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, являются: АД ≥ 160/110 мм рт.ст., протеинурия> 5 г/л, sFlt-1/PLGF 3704.26, генерализованные отеки, в данном случае имеются признаки HELLP-синдрома – осложненного течения тяжелой преэклампсии.
  
  Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету, мочи встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительное обследование:
  
  * Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%).
  
  * Уровень ЛДГ> 600 МЕ/л.
  
  * Уровень непрямого билирубина> 12 г/л.
  
  * Снижение уровня гаптоглобина
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: терапевта

• терапевта

  Проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующей патологии, уточнение тяжести патологического процесса и на основании вышеперечисленного назначение рациональной терапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оценка креатинина в динамике

• оценка креатинина в динамике

  Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно:
  
  * темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;
  
  * нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации> 25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии "I" или "F" по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN или KDIGO.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анестезиологии и реанимации

• анестезиологии и реанимации

  Ведение пациентки с тяжелой преэклампсией/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты

• ацетилсалициловой кислоты

  Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: развитии кровотечения

• развитии кровотечения

  Трансфузия тромбомассы в случае:
  
  * кровотечения
  
  * нарушения функции тромбоцитов
  
  * резкого снижения количества тромбоцитов
  
  * коагулопатии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: стабилизации состояния матери и срочном родоразрешении

• стабилизации состояния матери и срочном родоразрешении

  У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение.
  
  К показаниям для срочного родоразрешения относятся:
  
  * постоянная головная боль и зрительные проявления;
  
  * постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
  
  * прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
  
  * эклампсия;
  
  * артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
  
  * количество тромбоцитов менее 100 x 109/л и прогрессирующее его снижение;
  
  * нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рекомендуемой к проведению с учетом срока беременности

• рекомендуемой к проведению с учетом срока беременности

  Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с преэклампсией в 24-34 нед беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение (III-L).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: уровня ADAMTS 13

• уровня ADAMTS 13

  Дефицит ADAMTS 13 - активность менее 10%, антитела к ADAMTS 13 позволяет диагностировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инициация терапии экулизумабом

• инициация терапии экулизумабом

  Если у пациентки с установленным диагнозом HELLP-синдром своевременно начатая адекватная терапия не приводит к его регрессу в течение 48-72 часов, следует трансформировать диагноз в аГУС и начинать терапию экулизумабом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.
  
  (1)