Хирургия - кейс 91 — задача № 91
Мужчина 35 лет поступил в отделение хирургии медицинской организации 3 уровня в плановом порядке с хроническим язвенным дефектом неясной этиологии и остеонекрозом (остеомиелитом) большеберцовой кости.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 35 лет поступил в отделение хирургии медицинской организации 3 уровня в плановом порядке с хроническим язвенным дефектом неясной этиологии и остеонекрозом (остеомиелитом) большеберцовой кости.
Жалобы
На боли в области язвы в верхней трети правой голени.
Анамнез заболевания
За 16 лет до настоящего обращения пациенту по месту жительства по поводу синовиальной саркомы верхней трети правой голени выполнено комбинированное лечение: краевая резекция правой большеберцовой кости и лучевая терапия в суммарной дозе 120 Гр (что превышает стандартную дозу облучения в 2-3 раза) с положительным эффектом. В течение последующих 15 лет жалоб не предъявлял, однако год назад в результате ушиба образовалась язва в области операции.+
В связи с этим больной повторно госпитализирован. При неоднократных биопсиях данных за рецидив саркомы не получено. Выполнены краевая резекция большеберцовой кости с имплантацией силиконового эспандера для попытки пластического закрытия образовавшегося дефекта. В послеоперационном периоде развилось нагноение с некрозом растягиваемых тканей и образованием обширной язвы на голени. +
Обследован в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени академика Н.Н. Блохина» - данных за рецидив опухолевого процесса не получено. Однако диагноз оставался неясным. Для его верификации и определения тактики лечения пациент повторно госпитализирован в отделение хирургии медицинской организации 3 уровня.
Анамнез жизни
Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь 2 степени.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Клинически и по данным комплексного лучевого и лабораторного обследований - данных за метастатическое поражение органов грудной и брюшной полостей и признаков лучевой болезни не выявлено.
Местный статус
В верхней трети правой голени по передней поверхности гнойная рана 15х15см с участками некрозов большеберцовой кости серого цвета, частично выполненная бледной грануляционной тканью. В верхнюю часть раны открывается дефект капсулы коленного сустава с истечением синовиальной жидкости. Выраженные рубцовые изменения мягких тканей вокруг язвы. (Рис. 1). Сгибание в правом коленном суставе ограничено, активное разгибание отсутствует. Из-за болей опорная функция конечности отсутствует. Регионарные паховые лимфоузлы не увеличены.
Рис 1. Внешний вид раны правой голени при поступлении.
При бактериологическом исследовании выделены метициллин-резистентный золотистый стафилококк и синегнойная палочка. +
На обзорной рентгенографии выявлен послеоперационный дефект верхней трети большеберцовой кости. КТ картина соответствует остеомиелиту проксимального отдела правой большеберцовой кости (Рис 2).
Рис 2. Рентгенограмма костей голени и КТ при поступлении
Дополнительно
Для установления диагноза больному произведена биопсия с иссечением язвы единым блоком (Рис.3). Результаты: хроническое воспаление с фиброзом мягких тканей и костных структур.
Рис.3. Вид раны сразу после иссечения язвы
В послеоперационном периоде проводили местное лечение различными препаратами (мази на полиэтиленгликолевой основе, растворы иодофоров), антибактериальную, антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Однако, несмотря на проводимое лечение, в ране появились вторичные некрозы (Рис. 4).
Рис 4. Вид раны через 3-е суток после иссечения язвы +
В связи с подозрением на лучевое повреждение больной консультирован специалистами по лечению лучевых повреждений ГКБ №6 (г. Москва) и Медицинского радиологического научного центра (г. Обнинск). Заключение - трофическая язва является следствием лучевой терапии. +
После уточнения диагноза выполнена повторная хирургическая обработка с иссечение трофической язвы и краевая резекция большеберцовой кости. В результате размеры раны составили 20х20см. Рана была первично закрыта икроножным кожно-мышечным лоскутом на постоянной питающей ножке. Выделение лоскута сопровождалось техническими трудностями из-за фиброзных изменений мягких тканей, особенно задней группы мышц голени. (Рис.5).
Рис 5. Перемещение икроножного кожно-мышечного лоскута на постоянной питающей ножке +
Донорская рана закрыта расщепленными перфорированными кожными трансплантатами (Рис 6).
Рис.6. Закрытие донорской раны расщепленными перфорированными кожными трансплантатами
В послеоперационном периоде продолжено местное лечение ран: перевязки с 1,0 % раствором иодопирона, актовегин-гелем, а также системная антибактериальная, антикоагулянтная терапия и симптоматическое лечение. Трансплантаты полностью прижили (Рис 7). Швы сняты на 14 сутки.
Рис.7. Результаты лечения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецидивом опухоли, лучевым раком
- рецидивом опухоли, лучевым раком
Длительно существующие или часто рецидивирующие язвы поздние лучевые язвы опасны в отношении малигнизации.
Стандарт медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 523
Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, лечение местных лучевых поражений и их отдаленных последствий, раздел 11.1 «Диагностика», Москва 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей
- ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей
Морфологической основой поздних лучевых поражений являются стойкие повреждения кровеносных и лимфатических сосудов – полное запустевание одних и нарастающая неполноценность других в связи и одновременно с прогрессированием фиброзирования тканей.
Стандарт медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 523
Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, лечение местных лучевых поражений и их отдаленных последствий», раздел 11.1 «Диагностика», Москва 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поздними
- поздними
По срокам возникновения местные лучевые поражения подразделяются на:
- ранние, которые развиваются от начала лучевой терапии до 3 месяцев (100 дней) после нее;
- поздние, которые развиваются позднее 3 месяцев (100 дней) после нее, часто через много лет.
Стандарт медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 523
Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, лечение местных лучевых поражений и их отдаленных последствий», раздел 7 «Клинические проявления МЛП», Москва 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периоде отдаленных последствий
- периоде отдаленных последствий
В клиническом течении местных лучевых поражений выделяют:
- фазу первичной реакции или первичной эритемы;
- фазу разгара, клиника которой тем богаче, чем тяжелее поражение»,
- фазу непосредственного восстановления, полнота которой зависит от тяжести и глубины поражения;
- период отдаленных последствий.
Стандарт медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым.
Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 523
Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, лечение местных лучевых поражений и их отдаленных последствий», раздел 7 «Клинические проявления МЛП», Москва 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-я
- 4-я
Поздние лучевые поражения подразделяются по степени клинических проявлений:
- Степень 0 - без изменений;
- Степень 1 - пигментация, слабовыраженная атрофия кожи, выпадение волос;
- Степень 2 - очаговая атрофия кожи, телеангиоэктазии, гипертрофический дерматит;
- Степень 3 - выраженные телеангиоэктазии, атрофический или гипертрофический дерматит, занимающее все поле;
- Степень 4 - лучевая язва, лучевой рак
Стандарт медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым.
Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 523
Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, лечение местных лучевых поражений и их отдаленных последствий», раздел 7 «Клинические проявления МЛП», Москва 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: данных патогистологического исследования
- данных патогистологического исследования
С целью уточнения состояния кожи и подлежащих тканей в отдаленные сроки после перенесенного МЛП проводятся следующие диагностические исследования:
- измерение толщины кожи и подлежащих тканей (скинсканнер) – позволяет проследить динамику формирования лучевого фиброза (D);
- лазерная допплеровская флоуметрия – позволяет оценить состояние сосудов и кровотока в пострадавшей области, то есть определение жизнеспособности тканей, прогноз развития поздней лучевой язвы, определение границ измененных тканей, оценка состояния лоскута при пластике (D);
- рентгенологическое исследование, КТ, МРТ позволяют оценить выраженность и динамику нарастания остеопороза, выявить очаги остеонекроза и остомиелита, а также оценить состояние мягких тканей в области поражения (C);
- исследование нейро-мышечной проводимости – позволяет оценить жизнеспособность мягких тканей кисти и сохранность функции конечности (D);
- денситометрия позволяет оценить наличие лучевого остеопороза (D);
- любые методы, позволяющие оценить морфологию и функциональное состояние внутренних органов, находившихся в проекции луча ионизирующего излучения.
Стандарт медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 523
Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, лечение местных лучевых поражений и их отдаленных последствий, раздел 16.1 «Диагностика», Москва 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не эффективно
- не эффективно
Длительное, прогрессирующее течение лучевых повреждений с нередкими рецидивами и присоединением гнойной инфекции перечеркивают хорошие результаты лечения основного заболевания и снижают качество жизни пациентов. Местные лучевые повреждения отличаются торпидностью к лечению различными медикаментозными средствами.
Миланов Н.О., Филин С.В. Хирургия местных лучевых поражений. // Рук. для врачей «Радиационная медицина» - ИздАТ, - 2001, -т.2,- с.186 – 202.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано при наличии лучевой язвы, выраженном лучевом фиброзе
- показано при наличии лучевой язвы, выраженном лучевом фиброзе
Хирургическое лечение рекомендуется выполнять не только при лучевых язвах, но и при выраженных лучевых фиброзах, что позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений в последующем {сепсис, профузные кровотечения, малигнизация). Показанием к операции являются незаживающие лучевые язвы при локализации дефекта в зоне сложных анатомических структур, на голове, шее, грудной клетке, в подмышечной впадине, конечностях, паховой и крестцовой области
Миланов Н.О., Филин С.В. Хирургия местных лучевых поражений. // Рук. для врачей «Радиационная медицина» - ИздАТ, - 2001, -т.2,- с.186 – 202.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иссечение пораженных тканей единым блоком + пластика васкуляризованным тканевым лоскутом
- иссечение пораженных тканей единым блоком + пластика васкуляризованным тканевым лоскутом
Условия успешного хирургического лечения поздних лучевых язв:
- раннее оперативное вмешательство до развития осложнений;
- жесткая необходимость оперировать вне зоны облученных тканей;
- максимальное по глубине и площади иссечение пораженных тканей одним блоком,
- использование пластики хорошо васкуляризованными таневыми лоскутами
Миланов Н.О., Филин С.В. Хирургия местных лучевых поражений. // Рук. для врачей «Радиационная медицина» - ИздАТ, - 2001, -т.2,- с.186 – 202.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пластику кожно-мышечными васкуляризованными лоскутами с осевым кровообращением или микрохирургической аутотрансплантацией
- пластику кожно-мышечными васкуляризованными лоскутами с осевым кровообращением или микрохирургической аутотрансплантацией
При обширном лучевом поражении мягких тканей и костей с присоединением гнойной инфекции единственной возможностью предотвратить серьезные осложнения является выполнение ампутации пораженного сегмента конечности. Только применение активного раннего хирургического вмешательства с необходимостью оперировать вне зоны облученных тканей и использование пластики тканевыми лоскутами с осевым кровообращением, а также микрохирургической аутотрансплантации позволили принципиально изменить ситуацию в лучшую сторону.
Миланов Н.О., Филин С.В. Хирургия местных лучевых поражений. // Рук. для врачей «Радиационная медицина» - ИздАТ, - 2001, -т.2,- с.186 – 202.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обширных некрозов мягких тканей и костей, возникновении патологического перелома, вскрытия полости сустава, секвестрации сухожилий
- обширных некрозов мягких тканей и костей, возникновении патологического перелома, вскрытия полости сустава, секвестрации сухожилий
Ампутация пораженного сегмента конечности выполняется при сухой гангрене, обширных некрозах мягких тканей с обнажением костей, остеомиелите и остеонекрозе. Уровень ампутации зависит от места и объема деструктивного процесса и от возможности создания наиболее благоприятных условий формирования полноценной культи, имея в виду обеспечение оптимальной функции и при необходимости возможность протезирования в дальнейшем.
Миланов Н.О., Филин С.В. Хирургия местных лучевых поражений. // Рук. для врачей «Радиационная медицина» - ИздАТ, - 2001, -т.2,- с.186 – 202.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мази на ПЭГ основе, растворы иодофоров, неадгезивные сетчатые повязки
- мази на ПЭГ основе, растворы иодофоров, неадгезивные сетчатые повязки
Стандарт медицинской помощи больным с радиационным дерматитом лучевым. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 523
Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, лечение местных лучевых поражений и их отдаленных последствий, раздел 14.2.1 Консервативные методы лечения, Москва 2015
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)