Хирургия - кейс 90 — задача № 90
Неизвестная женщина, на вид 40-50 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение с пожара в квартире.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Неизвестная женщина, на вид 40-50 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение с пожара в квартире.
Жалобы
Пациентка без сознания, жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Со слов бригады СМП пожар произошел примерно 1 час назад. Сотрудники пожарной службы эвакуировали женщину из горящей квартиры и вызвали СМП.
Бригада приехала на вызов через 5 минут. Оказана помощь в объеме: установка воздуховодной трубки в ротовую полость, ингаляция кислорода через маску, внутримышечно преднизолон 5 мг. Длительность транспортировки в приемное отделение больницы составила 16 минут.
Анамнез жизни
* Установить невозможно
* Сопровождающих лиц, документов нет
Объективный статус
Состояние тяжелое. Пациентка без сознания, слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы покрыты копотью, холодные, бледные. Рост 158 см. Масса тела 60 кг. Температура тела 36,10С. ЧДД 24 в мин. , поверхностное. ЧСС 60 в мин. АД 100\60 мм рт.ст. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипы не выслушиваются..
Живот мягкий, на пальпацию больная не реагирует. Печень, селезенка не увеличены.
Местный статус:
других ран на коже нет
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж. | 145,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 48,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,37 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 308,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 16,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 10%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 42 |
Исследование КЩС крови
| *Наименование* | *Нормы* | *результат* |
| рН | 7,25 - 7,45 | 6,96 |
| рСО2 mm Hg | 35-45 | 21 |
| pO2 | 40-60 | 28,3 |
| FCO Hb | 0,5 - 1,5 | 9,8 |
| сGlu | 3,9 - 5,8 | 19 |
| cLac | 0,5 - 1,6 | 11,6 |
| ctBll | 3-20 | 13 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Фибробронхоскопия
Из протокола ФБС: "Через правый нижний носовой ход эндоскоп введен в трахею. Надгортанник подвижный, отека нет. Голосовые складки тусклые, гиперемированные подвижные, голосовая щель сужена, 0,7 мм. Трахея проходима, не сужена. Слизистая диффузно гиперемирована, с очаговыми наложениями копоти. В просвете слизистый секрет с включениями копоти. Карина острая, подвижная, расположена срединно. Бронхи проходимы до субсегментов, слизистая диффузно гиперемирована, отечна, с наложениями копоти, устья бронхов не сужены,. Секрет скудный, слизистый, с примесью копоти. Выполнена санация трахеобронхиального дерева, копоть отмыта не полностью."
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ожог пламенем лица и шеи II-III cтепени 2% поверхности тела. Термоингаляционное поражение. Отравление продуктами горения и угарным газом. Ожоговый шок
Дополнительно:
Через 5 суток от поступления в стационар у пациентки при осмотре:
Жалоб не предъявляет (седация, связанная с ИВЛ). Состояние тяжелое. Температура тела 38,80С. Кожные покровы влажные, теплые, бледно-розовые. Дыхание через интубационную трубку. ИВЛ в режиме SiPAP. ЧДД 20/мин. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, шумов нет. При санации из интубационной трубки выделяется обильная серо-желтая мокрота.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. На мониторе: Ритм синусовый, ЧСС 108/мин, АД систолическое 110 мм рт.ст. , АД диастолическое 60 мм рт ст, рO2 88%.
Живот мягкий, на пальпацию пациентка не реагирует. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 28 часов, мочеиспускание по катетеру. Моча бледно-желтая, прозрачная. Темп диуреза 120 мл в час. Лабораторные показатели:
ОАК: гемоглобин 102 г\л, гематокрит 29%, лейкоциты 18,5х109\л,
Б\х ан. крови: общий белок 50 г\л.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: "правило ладони"
- "правило ладони"
Для ориентировочного определения площади ... при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади используется «правило ладони» … (площадь ладони составляет примерно 1% поверхности тела)
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Физикальное обследование стр. 23
Суммарная площадь поражения приблизительно соответствует площади 2 ладоней, т.е. площадь ожога составляет 2 % поверхности тела
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ожог III степени; ожог II степени
- ожог III степени
Деэпителизированные участки ярко-розового цвета с сохранным сосчковым слоем и дериватами кожи, чувствительность сохранена.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
2.2.Физикальное обследование, стр.24 - ожог II степени
Клинические признаки глубины ожогового поражения II степени—толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма ярко-розового цвета, влажная, отек кожи и подлежащих тканей. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены1.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
2.2.Физикальное обследование стр.24
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование КЩС крови
- общий анализ крови
Лабораторные признаки, характерные для периода ожогового шока:
-- …гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита)…
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
{nbsp}
2.3 Лабораторная диагностика стр. 26 - исследование КЩС крови
Лабораторные признаки, характерные для периода ожогового шока:
-- метаболический ацидоз;
-- гиперлактатемия;
-- гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита);
-- снижение сатурации кислорода венозной крови, увеличение артерио-венозной разницы по кислороду 1.
Лабораторные признаки, характерные для ингаляционной травмы, отравления продуктами горении:
-- респираторный ацидоз, гипоксемия.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
URL: http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
{nbsp}
3. Лабораторная диагностика , с.26
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография органов грудной клетки; фибробронхоскопия
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки позволяет заподозрить у пациента термоингалаяционное поражение, развитие пневмонии.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» URL:
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf 2 .
Инструментальная диагностика стр. 27 - фибробронхоскопия
Бронхоскопия – инструментальный метод, позволяющий непосредственно верифицировать термоингаляционную травму и провести санацию трахеобронхиального дерева от продуктов горения.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Инструментальная диагностика стр.27
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ожог пламенем лица и шеи II-III степени 2% поверхности тела. Термоингаляционное поражение. Отравление продуктами горения и угарным газом. Ожоговый шок
- Ожог пламенем лица и шеи II-III степени 2% поверхности тела. Термоингаляционное поражение. Отравление продуктами горения и угарным газом. Ожоговый шок
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
2 . Формулировка и рубрификация клинического диагноза, стр. 31
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реанимации
- реанимации
Проект Порядка оказания медицинской помощи населению
по профилю «комбустиология»:
П.12 Пострадавшие с обширными ожогами более 20 % поверхности тела или глубокими ожогами более 10 % поверхности тела у взрослых, более 5−10 % поверхности тела у детей (в зависимости от возраста и преморбидного фона), при развитии ожогового шока, термоингаляционной травмы с развитием дыхательной недостаточности … госпитализируются в отделение анестезиологии-реанимации ожогового центра, а при его отсутствии – в другое отделение анестезиологии-реанимации в составе медицинской организации.
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/09/Poryadok-okazaniya-meditsinskoj-pomoshhi-naseleniyu-po-profilyu-kombustiologiya-proekt-ot-27.11.13-peredan-v-Minzdrav-Rossii.pdf с.3
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 559н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "хирургия (комбустиология)"
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202010060002
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубация трахеи и ИВЛ, катетеризация магистральной вены и обезболивание
- интубация трахеи и ИВЛ, катетеризация магистральной вены и обезболивание
Показания к интубации трахеи и ИВЛ. Абсолютными показаниями для интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (вспомогательной, управляемой ИВЛ) тяжелообожженным с ингаляционной травмой являются:
• признаки дыхательной недостаточности,
• отсутствие сознания.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
3.1.1. Лечение ожоговой болезни. Системная терапия. Стр.35
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИВЛ, ингаляционная терапия, инфузионная терапия
- ИВЛ, ингаляционная терапия, инфузионная терапия
Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии внутренних органов, что достигается путем проведения … внутривенной инфузии 1.
…Рекомендуется интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (вспомогательной, управляемой ИВЛ) у тяжелообожженных по абсолютным показаниям при признаках дыхательной недостаточности III степени и/или угнетение сознания (сопор и глубже)
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» URL:
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf 3.1.1. Лечение ожоговой болезни. Системная терапия. С.34-36
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики и гепарин
- муколитики и гепарин
Ингаляции с муколитиками и антиаггрегантами показаны при термоингаляционной травме. Ингаляционная терапия способствует разжижению мокроты, регенерации слизистой, профилактике образования микротромбов в системе бронхиальных и легочных артерий.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
URL: http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
3.1.1. Лечение ожоговой болезни. Системная терапия. С.40
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туалет ожоговых ран и наложение лечебной повязки
- туалет ожоговых ран и наложение лечебной повязки
Рекомендуется проведение туалета ожоговых ран с наложением лечебных повязок в первые сутки после поступления пациента в стационар.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
3.1.2.Местное консервативное лечение пострадавших с ожогами , с. 51
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмонии
- пневмонии
У пациентки на фоне комплексной интенсивной терапии нарастают признаки дыхательной недостаточности и воспалительной реакции. Учитывая наличие ингаляционной травмы и проведения ИВЛ, ожидаемое осложнение – пневмония.
Факторы риска развития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей :
• бессознательное состояние;
• экстренная интубация;
• длительная (более 48 часов) ИВЛ;
• зондовое питание;
• горизонтальное положение;
Нозокомиальная пневмония у взрослых российские национальные рекомендации
http://www.pulmonology.ru/publications/files/nozokomialnaya_pneumonia.pdf
Факторы риска, с.15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки
- КТ органов грудной клетки
С целью диагностики пневмоний компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки в настоящее время показана:
… больным, находящимся на ИВЛ (поскольку диагностическая информация на переднезадней рентгенограмме оказывается недостаточнойдля выявления изменений в нижних отделах лёгких).
Нозокомиальная пневмония у взрослых российские национальные рекомендации
Диагностика нозокомиальной пневмонии, с.21
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)