Детская кардиология - кейс 85 — задача № 85
Мальчик 15 лет госпитализирован в плановом порядке в кардиологическое отделение в связи с жалобами на рецидивирующие приступы учащенного сердцебиения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 15 лет госпитализирован в плановом порядке в кардиологическое отделение в связи с жалобами на рецидивирующие приступы учащенного сердцебиения.
Жалобы
На приступы учащенного сердцебиения, с внезапным началом и окончанием, с ЧСС около 200 в минуту (самостоятельный подсчет), продолжительностью от 5 до 20 минут, купирующиеся самостоятельно в покое (со слов вагусные приемы неэффективны, но применял только маневр Вальсальва), возникающие после физической нагрузки (только прыжки), сопровождающиеся тяжестью в грудной клетке.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего года.
Ребенок ранее кардиологом не наблюдался.
При проведении ЭКГ, ЭХОКГ в декретированные сроки патологии выявлено не было.
Синкопальные и пресинкопальные состояния отрицает. Занимается стрельбой.
На ЭКГ в момент приступа:
Анамнез жизни
* ребёнок от второй беременности, вторых родов. Течение беременности с осложнениями, на фоне: кольпита в 11 нед, уреаплазмоза;
* роды срочные, при рождении длина тела 52 см, масса тела 3100 г. Степень зрелости при рождении: доношенный;
* период новорожденности: без особенностей;
* перенесенные состояния ветряная оспа, скарлатина;
* операции: операция Шпицци в 7 лет;
* эпиприпадки: отрицает;
* респираторные заболевания: редко;
* профилактические прививки: по возрасту;
* семейный анамнез: наследственные заболевания со стороны матери: у дяди по материнской линии пароксизмальная тахикардия?, дедушка по материнской линии утонул (плохо плавал). Случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не было;
* аллергологический анамнез: со слов, без особенностей;
* материально-бытовые условия: благоприятные.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность выражена. В пространстве и времени ориентирован. Телосложение правильное. Состояние питания удовлетворительное: вес 58.0 кг, рост 186.0 см, индекс массы тела 16.8, площадь поверхности тела 1.73 м2.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Зев чистый, миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 53 уд в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 53 уд/мин. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. При осмотре патологические пульсации не определяются. Пульсации бедренных сосудов отчетливые. Тоны сердца звучные, ритмичные. Число дыханий в 16 в мин. Грудная клетка правильной формы, дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценка уровня электролитов; клинический анализ крови; исследование гормонов щитовидной железы
- оценка уровня электролитов
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения (УДД 5 УУР C).
В исследование необходимо включать определение уровня электролитов в крови (исследование уровня калия, натрия, общего кальция, общего магния), так как гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия сами по себе оказывают аритмогенное действие, уменьшают эффективность ААТ и создают условие для проаритмий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1) - исследование гормонов щитовидной железы
Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, уровня свободного тироксина (СТ4) в крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиограмму в 12 отведениях; холтеровское мониторирование сердечного ритма
- электрокардиограмму в 12 отведениях
В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью регистрации ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией электрокардиосигнала.
КГ в 12 отведениях с регистрацией СВТ позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов. ЭКГ вне приступа позволяет выявить признаки предвозбуждения желудочков, сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца, изменения, характерные для заболеваний сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1) - холтеровское мониторирование сердечного ритма
Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ) редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей с частыми пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивного электрофизиологического исследования сердца
- неинвазивного электрофизиологического исследования сердца
Регистрация электрической активности проводящей системы сердца (путем чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЧПЭФИ)) позволяет в плановом порядке индуцировать и зарегистрировать пароксизмальную тахикардию с верификацией ее электрофизиологического варианта. ЧПЭФИ позволяет оценить электрофизиологические свойства СУ, АВ-узла и ДАВС. ЭРП ДАВС 250 мс и менее является дополнительным критерием для определения показаний к проведению РЧА ДАВ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АВ узловая реципрокная
- АВ узловая реципрокная
АВ узловая реципрокная тахикардия (типичная форма (slow-fast) характеризуется узким комплексом QRS, началом залпа с ЭС с удлиненным интервалом PR. Зубец Р часто не визуализируется, находясь «внутри» QRS комплекса или представлен зубцом псевдо г’ в отведении V1 и/или псевдо s' во 11,111 и aVF отведениях (рисунок 3). Если зубец Р’ определяется (ретроградный — отрицательный во II, III и aVF), интервал RP’ меньше 100 мс. ЧСС во время приступа тахикардии 180-240 уд/мин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение вагусных проб
- проведение вагусных проб
У гемодинамически стабильных пациентов для купирования СВТ рекомендуется проведение вагусных приемов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20—30 минут
- 20—30 минут
Эффективность вагусных проб при СВТ у детей максимальна в первые 20-30 мин от начала приступа.
Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 832 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-7344-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трифосаденина
- трифосаденина
При неэффективности вагусных приемов рекомендуется внутривенное введение трифосаденина для купирования устойчивой СВТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болюсной инъекцией (через крупную вену) в течение 1-2 секунд с немедленным последующим введением 0,9% раствора натрия хлорида
- болюсной инъекцией (через крупную вену) в течение 1-2 секунд с немедленным последующим введением 0,9% раствора натрия хлорида
Tрифосаденин вводится внутривенно болюсной инъекцией (через крупную вену) в течение 1-2 секунд с немедленным последующим введением 0,9% раствора натрия хлорида. Эта методика известна как «методика двойного шприца». Для неё требуется внутривенный катетер и двухходовой кран с двумя шприцами для обеспечения эффективного введения аденозина и 0,9% раствора натрия хлорида. Допустимо использование одношприцевой методики: 1 мл трифосаденина разводится в шприце 0,9% раствором натрия хлорида до объёма 10 мл (содержание трифосаденина в приготовленном растворе 1 мг/мл), а затем внутривенно водится рассчитанное для пациента количество препарата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чувство жара
- чувство жара
При введении трифосаденина возникает пауза ритма из-за кратковременной АВ-блокады и угнетения СУ, однако длительной брадикардии не наблюдается, тем не менее к применению препарата у пациентов с дисфункцией синусового узла следует подходить с осторожностью.Сразу после введения препарата возможны: чувство жара, покраснение лица, одышка, но данная симптоматика также носит кратковременный характер.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радиочастотная катетерная аблация зоны «медленных» путей АВ соединения
- радиочастотная катетерная аблация зоны «медленных» путей АВ соединения
РЧА медленных путей АВ соединения рекомендована для лечения пациентов с АВУРТ (IB)
Клинические рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2017
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется после проведения РЧА аритмогенных зон через 3 месяца в ходе диспансерного наблюдения провести контрольное обследование (ЭКГ в 12 отведениях, ЭХОКГ, ХМ) с целью оценки эффективности лечения после проведения инвазивного ЭФИ и операции РЧА через 2 месяца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
У пациентов, получающих длительную ААТ, ЭКГ в 12 стандартных отведениях регистрируется не реже, чем 1 раз в 3 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)