Психиатрия - кейс 204 — задача № 204

Правильный ответ: врачом-психиатром

• врачом-психиатром

  Второй этап (диагностика и дифференциальная диагностика аутизма) проводится врачом-психиатром и включает психиатрическое обследование.
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. Глава 26. Расстройства психологического развития. Раздел. 26.6.2. Диагностика и дифференциальная диагностика аутизма. С. 1503
  
  (1)
  
  *Второй уровень скрининга (клинический)*
  
  В России, как и во всем мире, диагностика РАС и других психических расстройств и расстройств поведения проводится врачом-психиатром детским на добровольной основе в соответствии с законодательством. Диагностика основывается на данных анамнеза и истории развития ребенка, полученных от родителей (законных представителей), а также наблюдений врача за поведением ребенка. Дополнительно используются данные параклинических, экспериментально-патопсихологического, психометрического исследований. Использование этих данных только дополняет, но не заменяет обоснованное клиническое суждение врача.
  
  Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского всем детям, имеющим риск возникновения нарушений психического развития (НПР), в том числе РАС, для обследования с целью подтверждения или исключения диагноза
  
  Клинические рекомендации Российского общества психиатров. Расстройства аутистического спектра в детском возрасте: диагностика, терапия, профилактика, реабилитация. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Детский аутизм (F84.0)

• Детский аутизм (F84.0)

  Ключевые проявления РАС исчерпываются тремя группами нарушений: нарушения в области социального взаимодействия, коммуникации (аномалии в общении) и ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение. В дополнение к этим специфическим диагностическим признакам, часто встречается ряд других неспецифических проблем, таких как фобии, нарушения сна и питания, агрессия и аутоагрессия, которые следует определять как коморбидные для РАС состояния.
  
  Количественная оценка симптомов, необходимых для постановки диагноза Детский аутизм (F84.0) по МКБ-10:
  
  * Качественное нарушение социального взаимодействия (необходимо по меньшей мере, 2 симптома):
  
  ** Недостаток использования невербального поведения, такого как взгляд, выражение лица, позы и жесты.
  
  ** Неспособность вступить в отношения со сверстниками, соответствующие возрасту.
  
  ** Отсутствие потребности разделить радость, интересы, или достижения с другими людьми (например, ребенок не показывает предметы, представляющие интерес для других людей).
  
  ** Отсутствие социальной или эмоциональной взаимности (нет реципрокных отношений).
  
  * Качественное нарушение в коммуникации, о чем свидетельствует хотя бы 1 из следующих симптомов:
  
  ** Задержка развития или полное отсутствие речи (не сопровождается попытками компенсировать с помощью альтернативных способов общения, таких как жесты или мимика; часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления, лепета).
  
  ** При наличии адекватной речи, отмечается неспособность инициировать или поддерживать разговор с другими.
  
  ** Стереотипное и повторное использование речевых оборотов или своеобразный язык.
  
  ** Отсутствие спонтанной имитационной игры, ролевой игры или социального подражания.
  
  * Повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и деятельность, о чем свидетельствует хотя бы 1 из следующих симптомов:
  
  ** Охваченность одним или несколькими стереотипными видами деятельности, необычными по интенсивности или содержанию.
  
  ** Компульсивное выполнение определенных, нефункциональных действий или ритуалов.
  
  ** Стереотипы и повторяющиеся вычурные движения (например, рук или пальцев, хлопанье или скручивание) или сложные движения всем телом
  
  ** Постоянная поглощенность частями объектов.
  
  Расстройства аутистического спектра. Клинические рекомендации
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Расстройства аутистического спектра. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эхолалии

• эхолалии

  Эхолалия - повторение больным слов или фраз, произнесенных другим человеком
  
  Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с
  
  (1)

Правильный ответ: сравнения понятий, исключение 4-лишнего

• сравнения понятий, исключение 4-лишнего

  Медицинский (клинический) психолог должен провести тщательное клинико-психологическое обследование и провести анализ нарушений психической деятельности, который предполагает системный качественный анализ деятельности испытуемого. Этот анализ включает оценку не только результата выполнения задания пациентом, но и всего процесса деятельности. Важно анализировать ошибки, допущенные пациентом, которые указывают на механизм нарушений психической функции.
  
  Рекомендуемый список методик, которые могут использоваться для обследования ребенка с РАС по сферам: исследование мышления с помощью методик «малая предметная классификация», либо «классификация», «пересечение классов», «включение подкласса в класс», «конструирование объектов», «сравнение понятий», «вербальные ассоциации», «исключение 4-лишнего». Первые четыре методики направлены, в первую очередь, на оценку уровня сформированности операционной стороны мышления (логических операций), оставшиеся – преимущественно на анализ предметно-содержательных аспектов мышления и его избирательности.
  
  Клинические рекомендации Российского общества психиатров. Расстройства аутистического спектра в детском возрасте: диагностика, терапия, профилактика, реабилитация. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение

• ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение

  Стереотипное, повторяющееся поведение, ограниченные интересы и увлечения
  
  Эта группа симптомов очень разнообразна, и в частности, может проявляться своеобразной игровой деятельностью – например, использованием игрушек необычным образом: разбрасывание, постукивание, облизывание, другие однообразные манипуляции. Уже в раннем возрасте часто проявляются необычные интересы – например, изучение движущихся предметов, увлечение узкими темами (интерес к алфавиту, цифрам, названиям и отдельным характеристикам предметов), а также выраженные проблемы переключения внимания и поведение со стремлением к соблюдению постоянства. К проявлениям этой группы также относятся повторяющиеся движения, например, раскачивание, взмахи руками, кручение пальцами рук и прочие. С возрастом симптомы ограниченного стереотипного поведения и интересов могут проходить значительную трансформацию, как по содержанию форм поведения и интересов, так и по степени их выраженности – от яркой ограниченности и необычности интересов, сохранения повторяющихся движений до сужения и однообразия интересов и тенденции к сохранению постоянства с переживанием психического дискомфорта разной силы при нарушении привычного порядка.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Расстройства аутистического спектра. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: абилитация

• абилитация

  Абилитация – система и процесс формирования отсутствовавших способностей к бытовой, общественной и иной деятельности. При нарушениях психического развития это процесс, направленный на формирование несформированных, вследствие болезни, возникшей в раннем детстве, двигательных (моторных) и высших психических функций, а также на улучшение социализации, создание предпосылок к возможности обучения.
  
  Клинические рекомендации Российского общества психиатров. Расстройства аутистического спектра в детском возрасте: диагностика, терапия, профилактика, реабилитация. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рисперидон

• рисперидон

  Рекомендуется Рисперидон детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Рисперидон назначается в дозе от 2 до 3,5 мг в зависимости от массы тела ребенка (меньше или больше 45 кг); практические специалисты рекомендуют начальную дозу 0,25 мг внутрь однократно, с возможным постепенным повышением при необходимости. Впоследствии, при продолжении терапии, суточная доза может быть разделена на 2 приема.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Расстройства аутистического спектра. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: комплексная программа вмешательства, основанная на принципах прикладного анализа поведения

• комплексная программа вмешательства, основанная на принципах прикладного анализа поведения

  Рекомендуется комплексная программа вмешательства, основанная на принципах прикладного анализа поведения - раннее интенсивное поведенческое вмешательство (early intensive behavioral intervention, EIBI) для развития когнитивных способностей (вербальный и невербальный IQ), речевых навыков (экспрессивных и рецептивных) и адаптивного поведения (включая социальные навыки, навыки коммуникации и жизненные навыки) для детей дошкольного возраста.
  
  Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии:существенная часть исследований эффективности проведено для варианта этой программы известной как модель Ловааса (она же модель UCLA или модель YAP). Это комплексная программа для детей раннего возраста, в основе которой лежит применение метода отдельных блоков (DTT), а занятия с ребенком осуществляются индивидуально специалистом дома, либо в специализированном центре. Программа разработана в рамках методологии прикладного анализа поведения (ПАП, ABA). Исторически изначально именно эта программа называлась «ABA-терапией», однако впоследствии в связи с появлением других программ и бурного развития организаций, использующих различные программы, основанные на ПАП, для детей с РАС, термин «ABA-терапия» потерял конкретное значение и поэтому не используется в настоящих клинических рекомендациях. УДД присвоен уровень 2, потому что доступные мета-анализы проведены на основе не только РКИ, но и групповых исследований с другим дизайном. Отметим, что при согласующихся выводах и существенном пересечении множеств включенных работ метаанализы, на которых базируются рекомендации, используют различные критерии включения и различную терминологию. Основным следует считать мета-анализ Reichowetal, посвященный EIBI, основанном на модели Ловааса. Все работы, включенные в этот мета-анализ, также наряду с другими работами были включены и в мета-анализ Makrygiannietal, в котором явно не используется термин EIBI, а рассмотрены комплексные программы, основанные на прикладном анализе поведения (то есть EIBI в широком смысле). Этот мета-анализ следует рассматривать как дополнительный.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Расстройства аутистического спектра. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антидепрессанта

• антидепрессанта

  Аффективные расстройства у пациентов с РАС. Еще в 1970 году M. Rutter отметил риск возникновения депрессивных эпизодов у подростков и взрослых с аутизмом, а в более поздних генетических исследованиях сообщалось о высокой частоте аффективных расстройств как среди людей с аутизмом, так и в их семьях.
  
  Последующие исследования подтвердили, что наиболее распространенные расстройства связаны с тревогой и/или депрессией, хотя предполагаемые показатели варьируют от 20% до 58% для депрессии и от 22% до 39% для тревожных расстройств; также сообщалось о высоких показателях социальной тревоги (50-52%).
  
  Клинические рекомендации Российского общества психиатров. Расстройства аутистического спектра в детском возрасте: диагностика, терапия, профилактика, реабилитация. 2020 г.
  
  (1)
  
  Несмотря на то, что отдельные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА) показаны детям и подросткам для лечения ОКР и депрессивных расстройств, данные об их применении и об их эффективности у пациентов с РАС ограничены. В профессиональной литературе подчеркивается необходимость исследования данных антидепрессантов у детей с РАС, но в настоящее время к лечению депрессии и ОКР у детей с РАС в мировой практике подходят так же, как и у детей с нейротипичным развитием. Из группы СИОЗС назначаются сертралин и эсциталопрам в дозировках, одобренных для детей и подростков для лечения ОКР, а также антидепрессанты из группы ТЦА (кломипрамин). Широкое использование указанных лекарственных средств в педиатрической практике дает возможность экстраполировать результаты исследований их эффективности и безопасности на детей и подростков с РАС. Это особенно важно в связи с тем, что коморбидные расстройства встречаются у этих детей достоверно чаще, чем у детей с нейротипичным развитием.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Расстройства аутистического спектра. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: психодиагностической методики ГНОМ

• психодиагностической методики ГНОМ

  Рекомендуется использовать стандартизированную психодиагностическую методику ГНОМ (график нервно-психического развития малыша) всем детям раннего возраста с РАС для оценки психического развития (от 1 месяца жизни до 3 лет включительно).
  
  Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
  
  Комментарий: ГНОМ позволяет оценить психическое развитие детей в соответствии с нормативными показателями по пяти сферам нервно-психического развития: сенсорика, моторика, эмоционально-волевая сфера, познавательная деятельность и поведение (биологическое и социальное поведение). Методика позволяет вычислить интегративный показатель КПР – коэффициента психического развития и квантифицировать результаты: группа здоровья – КПР от 110 до 90 баллов; группа риска – КПР 80-89 или выше 111 баллов; группа нарушения развития – КПР ниже 80 баллов.
  
  Клинические рекомендации Российского общества психиатров. Расстройства аутистического спектра в детском возрасте: диагностика, терапия, профилактика, реабилитация. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: теория модели психического (_Theory of Mind_)

• теория модели психического (_Theory of Mind_)

  Среди наиболее исследованных и популярных в современной науке когнитивных теорий, претендующих на объяснение механизмов этиопатогенеза РАС, выделяются следующие три:
  
  Теория модели психического (Theory of Mind), в основе которой лежит предположение о том, что центральным звеном РАС является недостаточно сформированная и ограниченная способность понимать мысли, убеждения, чувства и желания других людей, отделять собственные мысли и переживания от мыслей и переживаний окружающих. Нарушение данного механизма может проявляться у детей с РАС в трудностях понимания шутки, переносного смысла, притворства, обмана, недоразумения, иронии, несовпадения видимости с реальностью и т.п.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Расстройства аутистического спектра. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выше, чем в среднем в популяции

• выше, чем в среднем в популяции

  Среди пациентов с РАС также значительно чаще встречается эпилепсия, и первые приступы нередко впервые появляются в подростковом возрасте.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Расстройства аутистического спектра. 2020 г.
  
  (1)
  
  Эпилепсия встречается гораздо чаще при РАС, чем в общей популяции. Хотя показатели распространенности, о которых сообщают, широко варьируют (от 2% до 46%), частота особенно повышена у лиц с глубокой умственной отсталостью. В Отделе нейрофизиологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» было отмечено, что эпилептиформная активность наиболее часто (в 20-30% случаях) встречается при генетических формах (синдромальном аутизме). При других формах РАС эпилептическая активность отмечается не более чем в 4-5% случаев, но частота ее встречаемости может увеличиваться в подростковом и взрослом возрасте. Есть точка зрения, что появление эпилептиформной активности в ЭЭГ – «электрический эпилептический статус» приводит к значительному регрессу в когнитивной и психических сферах, но эту точку зрения разделяют не все исследователи.
  
  Клинические рекомендации Российского общества психиатров. Расстройства аутистического спектра в детском возрасте: диагностика, терапия, профилактика, реабилитация. 2020 г.
  
  (1)