Пульмонология - кейс 224 — задача № 224
Пациентка, 28 лет, обратилась на консультацию к пульмонологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка, 28 лет, обратилась на консультацию к пульмонологу
Жалобы
* На приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой светлой мокротой
* приступы затрудненного дыхания, заложенности в грудной клетке, сопровождаются ощущением свистящих хрипов в груди, купирует ингаляцией Вентолина.
* приступы провоцируются сменой температуры воздуха, физической нагрузкой, контактом с животными, пылью, резкими запахами, также возникают ночью, под утро.
* периодически заложенность носа, скудные светлые выделения
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 5 лет, когда в весенний период отметила появление заложенности носа с обильными слизистыми выделениями. Лечилась самостоятельно, принимала антигистаминные препараты с хорошим эффектом, к врачу не обращалась. В течение последних 3 лет круглогодично периодически отмечает заложенность носа, по поводу чего принимает сосудосуживающие препараты. Год назад впервые появились жалобы на затруднение дыхания, ощущение свистов в груди, кашель, по поводу чего вызывала бригаду СМП, была госпитализирована в стационар по месту жительства. В условиях стационара получала ингаляции беродуала через небулайзер, преднизолон внутривенно. Выписана с диагнозом: острый бронхит с обструктивным синдромом. Симптомы были купированы, но через 2 месяца вновь рецидивировали. Консультирована аллергологом. Выявлена аллергия на пыль, пыльцу растений, шерсть животных. Принимает Вентолин, Супрастин или Цетиризин. В течение последних 6 месяцев симптомы возникают ежедневно 3-4 раза в день, почти каждую ночь, что требует повторного использования вентолина. Направлена на консультацию для уточнения диагноза и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Профессия: мастер ногтевого сервиса
* Перенесённые заболевания и операции: хронические заболевания и операции отрицает. Отмечает частые (4-5 раз в год) «простудные» заболевания последние 2-3 года с длительным кашлем, который не проходит полностью, а уменьшается до редких покашливаний.
* Наследственность: у бабушки по линии отца, у прабабушки по линии матери – бронхиальная астма.
* Вредные привычки: курила около 1 года, последние 5 лет не курит, алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: аллергия на пыль, пыльцу растений, животных – положительные пробы.
* Дома у пациентки кошка, собака, рыбки
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 69кг, рост 164 см. Температура 36,7 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферических отеков нет.
Грудная клетка – правильной формы. Над всей поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы. ЧДД 19 в мин. SрO298%
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 87 в мин., АД 115/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
| *Показатели* | *Результат* | *Нормы* |
| Лейкоциты, WBC,10⁹/л | 5,2 | 4,0-9,0 |
| Эритроциты, RBC, 10¹²/л | 4,52 | 4,00 - 5,70 |
| Гемоглобин, HGB, г/л | 135 | 130,0 - 160,0 |
| Гематокрит, HCT | 0,379 | 0,34-0,5 |
| Тромбоциты, PLT, 10⁹/л | 274 | 150,0 - 400,0 |
| *Лейкоцитарная формула* | Лимфоциты, LYM, % | 30,3 |
| 6-40 | Моноциты, MON, % | 0,7 |
| 3-12 | Гранулоциты, GRA, % | 64 |
| 46-72 | Палочкоядерные, % | 2 |
| 0-5 | эозинофилы, EOS, % | 1 |
| 1-5 | СОЭ, мм/час | 6 |
| 2-15 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 76 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 22 |
| Аспартатаминотрансфераз, Ед/л | < 31 | 30 |
| Аланинаминотрансфераза, Ед/л | < 35 | 38 |
| Сахар, ммоль/л | 3,6-6,1 | 5,2 |
| Мочевина, ммоль/л | 1,7-8,3 | 5,9 |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок не усилен. Боковые синусы свободны. Корни легких не расширены, структурные. Тень средостения не расширена, срединно расположена. Диафрагма на уровне V ребра, контур четкий выпуклый.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
- общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Для определения уровня эозинофилов, как маркера аллергии
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел критерии оценки качества медицинской помощи)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; рентгенографию органов грудной клетки
- спирометрию с бронходилатационным тестом
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. Раздел инстументальная диагностика. 2019 г)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
(2) - рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции для исключения альтернативного диагноза.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел критерии оценки качества медицинской помощи)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. +
Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение. +
Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам
- Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. +
Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение. +
Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенамДиагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел диагностика)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
В диагнозе должны быть указаны:
-- этиология (если установлена);
-- степень тяжести;
-- уровень контроля;
-- сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА
-- при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (персистирующие симптомы бронхиальной обструкции в течение последнего года, наличие наследственного фактора, аллергоанамнез, сочетание симптомов бронхообструктивного синдрома с аллергическим ринитом), данных физикального обследования (сухие диффузные хрипы при аускультации, нарушение бронхиальной проходимости по данным ФВД с приростом по ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мкг), подтвержденной сенсибилизации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тесты АСТ и ACQ-5
- тесты АСТ и ACQ-5
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контродю над астмой (АСТ)
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Диагностика, Приложение Г1-2)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более
- 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Диагностика.)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ступенчатый подход, с коррекцией объема терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений
- ступенчатый подход, с коррекцией объема терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА.)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 (низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом)
- 3 (низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом)
Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс. Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.
Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора. При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА. Раздел Критерии оценки качества медицинской помощи)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)
- элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Профилактика)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые три месяца, примерно на 25-50%
- каждые три месяца, примерно на 25-50%
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА.)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследованию уровня общего IgE крови
- исследованию уровня общего IgE крови
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Комментарии: Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Тяжелая бронхиальная астма. Согласительный доклад группы экспертов. 2018 год)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: омализумаба
- омализумаба
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
*Комментарии:* Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
Терапия омализумабом (анти-IgE) рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Терапия реслизумабом, меполизумабом, бенрализумабом (анти-ИЛ5 моноклональные антитела) рекомендуется больным (≥18 лет) тяжелой БА с эозинофильным типом воспаления.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение. Тяжелая бронхиальная астма. Согласительный доклад группы экспертов. 2018 год)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)