Пульмонология - кейс 225 — задача № 225

Пациент 67 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 67 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Жалобы

Одышка при незначительной нагрузке, сухой кашель, общая слабость, потеря веса за последний месяц на 3 кг.

Анамнез заболевания

Кашель и одышка беспокоят в течение нескольких лет, что связывал с курением. В течение последнего года одышка прогрессировала, из-за чего значительно ограничил физическую активность (почти не выходит из дома последний месяц). Ухудшилось общее самочувствие – выражена слабость, похудел. Обратился к участковому врачу, выполнил флюорографию (выявлены двусторонние изменения в виде усиления и мелкоячеистой деформации легочного рисунка), направлен на обследование и лечение в отделение пульмонологии.

Анамнез жизни

* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический рефлюкс-гастрит, эзофагит (ГЭРБ), хронический панкреатит, аденому предстательной железы. В молодости дважды перенес пневмонию.

* Работал контролером на заводе резино-технических изделий, в течение 2-х лет – пенсионер.

* Курит с молодого возраста по пачке сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.

* Аллергоанамнез без особенностей.

* Наследственность по легочной патологии не отягощена.

* Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Вес 61 кг, рост 169 см. Температура 36,5°С. Кожные покровы цианотичны, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Выражены акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол»). Грудная клетка нормостенической конфигурации. Обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание проводится симметрично, равномерно. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное, в нижне-боковых отделах крепитация по типу «целлофановых» хрипов (хрипы «Velcro»). ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, ритм правильный. ЧСС 87 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – пальпируется на 1,5 см из-под реберной дуги, безболезненная. Отеки до нижней трети голеней. Стул, диурез без особенностей.

Результаты лабораторных методов исследования

Общий анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	120,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	42,5
Лейкоциты, 10х9/л	4,00 - 9,00	8,0
Эритроциты, 10х12/л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9/л	150,0 - 320,0	210,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	20,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	1,0
Нейтрофилы палочкояд., %	4 - 6	3,0
Нейтрофилы, сегментояд %	48,00 - 68,00	74,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	2,0
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,0
СОЭ , мм/ч	2 - 20	32

Общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови

660 МЕ/л (норма 200-450 МЕ/л.)

Печеночные ферменты

Название, мера измерения	Норма	Результат
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	< 31	30
Аланинаминотрансфераза, ед/л	< 35	34

Общий анализ мочи

Соломенно-желтая, у.в.1012, белок – 0,033, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты и цилиндры не обнаружены.

Результаты инструментального метода исследования

Компьютерная томография высоких разрешений (КТВР)

{nbsp}

Двусторонние ретикулярные затемнения в сочетании с тракционными бронхоэктазами, преимущественно в субплевральных отделах, субплевральные «сотовые» изменения. КТ картина ОИП.

Результаты обследования

Спирометрия

ФЖЕЛ 70% от должных величин, ОФВ1 54% должн. ОФВ1/ФЖЕЛ 62

Определение диффузионной способности легких (DLco)

45% от должной

Пульсоксиметрия

SpO2 90%

Результаты обследования

Эхокардиография

*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 56%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.

Заключение из исходной задачи