Пульмонология - кейс 226 — задача № 226

Пульмонология

Больной 65 лет был направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение поликлиникой с предварительным диагнозом хроническая обструктивная болезнь лёгких.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

на одышку, возникающую при ходьбе на расстояние 50 метров, кашель по утрам с отделением небольшого количества бело-серой мокроты, снижение веса на 7 кг в течение года.

Анамнез заболевания

Курит с 25 лет в среднем по 5 сигарет в сутки. В поликлинике по м/ж, куда пациент иногда обращался при появлении насморка, болей в горле при глотании, кашля с мокротой и повышения температуры до 37,2-37,5оС, в 40 лет был диагностирован хронический бронхит курильщика, по поводу которого постоянной терапии не проводится. На протяжение последних 1,5 лет отмечает появление одышки при ходьбе по улице, которая постепенно нарастала и к настоящему времени возникает при ходьбе в обычном темпе на расстояние всего около 50-100 метров. Кроме того, за последний год пациент заметил потерю веса примерно на 7 кг, произошедшую без видимой причины.

Анамнез жизни

* Курит с 25 лет по 3 сигареты в день, ИЧК=6 пачка/лет
* В течение жизни работал инженером-проектировщиком, наличие профессиональных вредностей отрицает, с 60 лет на пенсии.
* Перенесенные заболевания и операции:
** тонзилэктомия в 15 лет
** пневмония в возрасте 35 лет, лечился амбулаторно антибактериальными препаратами (название не помнит).
** перелом правой лучевой кости в 50 лет.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Вес 88 кг, рост 172 см, ИМТ=29,7 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Ногтевые фаланги пальцев рук изменены в виде «барабанных палочек». Отёков нет. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка не деформирована. При аускультации лёгких дыхание несколько ослабленное, с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах, на вдохе выслушиваются хрипы, по тембру напоминающие звук застёжки типа «липучка» (или хрипы «Velcro»). ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = пульс = 78 ударов в минуту, АД 135/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Рентгенография органов грудной клетки

*Заключение*: в субплевральных отделах обоих лёгких преимущественно в нижних отделах с двух сторон определяется уплотнение лёгочной ткани за счёт уплотнённого интерстиция, деформация лёгочного рисунка по мелкоячеистому типу. На этом фоне определяются множественные линейные участки фиброза. В S3 верхней доле левого лёгкого определяется тонкостенная булла диаметром 40 мм. Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких тяжисты, уплотнены. Диафрагма обычно расположена. Передний рёберно-диафрагмальный синус облитерирован, другие плевральные синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, аорта обызвествлена.

Спирометрия

До бронходилатации: ФЖЕЛ=54%, ОФВ1=58%, модифицированный индекс Тиффно=78%, МОС25=98%, МОС50=53%, МОС75=33%. +
После бронходилатации: ОФВ1=61%, модифицированный индекс Тиффно=78%, МОС25=104%, МОС50=54%, МОС75=34%.

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови: Нв=14,1 г/дл, (норма:11,7-18,0г/дл)
Ht=42,9%,(норма:35-52%) +
Эритрициты=4,49 млн/мкл, (норма:3,8-6,1 млн/мкл) +
MCV=95,4 фл, (норма:80-99 фл) +
MCH=31,40 пг, (норма: 27-38 пг) +
MCHC=330,0г/дл, (норма:300-380 г/л) +
Лейкоциты=7,0 тыс/мкл, (норма:4-11 тыс/мкл) +
лейкоцитарная формула не изменена, +
тромбоциты=303 тыс/мкл, (норма:150-450 тыс/мкл) +
СОЭ=4 мм/час. (норма:1-20)

КТ-ангиография сосудов лёгких

*Заключение*: данных за ТЭЛА не получено.

Тредмил тест

*Заключение*: Толерантность к физической нагрузке низкая, выполненная нагрузка: МЕТ=3,2, проба остановлена из-за появления одышки. Достигнута максимальная ЧСС=110 в минуту, на фоне которой данных за наличие стресс-индуцированной ишемии миокарда не получено.

Результаты дополнительных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ)

Заключение: Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. В верхней доле левого лёгкого булла размером 39 х 32мм. Выраженный мелкосетчатый фиброз в субплевральных отделах лёгких с формированием тракционных бронхиоло- и бронхоэктазов. Убедительных данных за наличие типичного рентгенологического паттерна «сотового лёгкого» нет. В средостении визуализируются лимфатические узлы, размером до 10 мм. Диаметр ствола лёгочной артерии 33мм (норма<28мм), ПЛА=30мм, ЛЛА=27мм.

Оценка диффузионной способности лёгких

DLСО (корригированный по Hb) =56%долж.

Морфологическое исследование лёгких

*Заключение*: обычная интерстициальная пневмония с микро- и макросотовой дегенерацией и мышечным циррозом. Признаки артериальной лёгочной гипертензии.