Неврология - кейс 332 — задача № 332

Мужчина 55 лет доставлен скорой помощью в приёмное отделение больницы.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 55 лет доставлен скорой помощью в приёмное отделение больницы.

Жалобы

На слабость в правых руке и ноге, нарушение мелкой моторики пальцев руки, затруднение произношения сложных слов, ощущение «каши во рту».

Анамнез заболевания

Около недели назад жаловался родственникам на выраженную головную боль в теменно-затылочной области пульсирующего характера на фоне повышения артериального давления до 180/95 мм рт.ст. Уменьшение цефалгии отмечалось после приема таблетки анальгетика. В день госпитализации, утром, на фоне выраженной головной боли, остро развились нарушения речи и слабость в правых конечностях: не мог взять чашку, застегнуть пуговицы на одежде. Родственники вызвали скорую помощь, был госпитализирован в стационар через 2 часа с момента возникновения симптомов.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени повышения АД, II ст. Гиперхолестеринемия. Церебральный атеросклероз, осложненный гемодинамически незначимым стенозированием обеих ОСА (до 60%) гетерогенными бляшками. Рекомендованную гипотензивную и гиполипидемиическую терапию систематически не принимал.

* Оперативные вмешательства: аппендэктомия в детстве.

* Вредные привычки: курит в течение 30 лет до 20 сигарет в сутки.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

* Наследственность отягощена сердечно-сосудистыми заболеваниями по линии матери.

Объективный статус

*Соматический статус*: кожные покровы обычной окраски, чистые, гипотермия кистей и стоп. Температура тела 37,3ºС. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание жёсткое, хрипов нет. АД 200/100 мм.рт.ст. Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичны. Пульс 70 в минуту. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Стул оформлен, диурез достаточный. Пастозность голеней и стоп. Варикозно расширены вены на обеих голенях.

*Неврологический статус*: Уровень сознания по шкале Глазго - 15 баллов. Менингеальные симптомы (-). Обоняние сохранено с обеих сторон. Зрачки правильной формы D=S, фотореакции живые. Ослаблена конвергенция глазных яблок. Поля зрения при ориентировочной проверке без ограничений. Нистагма нет. Чувствительность на лице не изменена. Сглажена правая носогубная складка. Лёгкая девиация языка вправо. Мягкое нёбо напрягается симметрично. Глоточный рефлекс оживлен. Голос звучный, глотание не нарушено. Лёгкая дизартрия. Симметрично оживлен мандибулярный рефлекс. Вызывается хоботковый рефлекс и рефлекс Маринеску-Радовичи с обеих сторон. Праворукость. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу в правых конечностях (по шкале Ашворта - 2 балла). Снижение мышечной силы в правых конечностях до 4 баллов. Брюшные рефлексы вызываются, симметричны. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук высокие, с расширением рефлексогенных зон D>S, с ног – средней живости D>S. Вызываются рефлексы Россолимо и Вартенберга с правой руки, симптом Бабинского справа. Глубокая и поверхностная чувствительность не нарушены. Координация движений в норме. Функции тазовых органов контролирует. Степень тяжести по шкале NIHSS – 4 балла.

Результаты обследования

Нейровизуализационное исследование

{nbsp}

*КТ головного мозга*: визуализируется гиподенсивный очаг в лобной и теменной доле мозга слева, резко сужены и не визуализируются субарахноидальные пространства, борозды мозга утолщены, отечны. В зоне очага нет разделения по плотности между серым и белым веществом мозга.

Люмбальная пункция

*Ликворограмма*: спинномозговая жидкость бесцветна, прозрачна; цитоз 15/3; лимфоциты; содержание белка 0,35 г/л.

Результаты обследования

Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи

{nbsp}

*Заключение:* стеноз устья левой ВСА до 70% гетерогенной бляшкой, содержащей гиперэхогенные фокусы (кальцинаты) и гипоэхогенную зону (стрелка).

Заключение из исходной задачи