Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 411 — задача № 411

Правильные ответы: исследование глюкозы в плазме крови (натощак); общий анализ крови; исследование уровня креатинина плазмы; исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); общий анализ мочи

• исследование глюкозы в плазме крови (натощак)

  Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня креатинина плазмы

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах (Приложение Г3).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
  
  (2)

• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; УЗИ почек; внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД; эхокардиография трансторакальная

• ЭКГ покоя в 12 отведениях

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• УЗИ почек

  Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД

  Артериальная гипертензия диагностируется при повышении САД, измеренного в медицинском учреждении до 140 мм рт. ст. и выше и/или повышении ДАД до 90 мм рт. ст. и выше (таблица П2, Приложение А3) на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 2-3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) при условии экономической и логистической целесообразности (таблица П10, Приложение А3).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• эхокардиография трансторакальная

  Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гипертоническая болезнь, II стадии, 3 степени, очень высокий риск ССО

• Гипертоническая болезнь, II стадии, 3 степени, очень высокий риск ССО

  [cols=",,,"]
  
  |АГ 3-й степени |>180 |и/или |>110
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.
  
  Бессимптомное ПОМ:
  
  • Артериальная жесткость:
  • Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты
  • Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
  • Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
  • Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
  • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо протеинурия по данным оценки тест-полоской;
  • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
  • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
  
  У пациента нет АКС (ассоциированных клинических состояний). Есть бессимптомное поражение органов мишеней (ГЛЖ). СКФ по формуле CKD-EPI = 69 мл/мин/1,73 м2^. Альбуминурия составляет 100 мг/г.
  
  Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней.
  
  (2)
  
  На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2).
  
  Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.
  
  (3)

Правильный ответ: альбуминурии

• альбуминурии

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: С2, А2

• С2, А2

  Категории определены по критериям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП на основании показателей: СКФ 69 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия 100 мг/г.
  
  Таблица 6. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
  
  |Обозначение стадий ХБП |Характеристика глобальной функции почек |Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2
  |С1 |Высокая или оптимальная |>90
  |С2 |Незначительно сниженная |60-89
  |С3а |Умеренно сниженная |45-59
  |С3б |Существенно сниженная |30-44
  |С4 |Резко сниженная |15-29
  |С5 |Терминальная почечная недостаточность |<15
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)
  
  Таблица 7. Градации альбуминурии (мг/сутки)
  
  |A1 |A2 |A3 |А4
  |Оптимальная или повышенная |Высокая |Очень высокая |Нефротическая
  |<10-29 |30-299 |300-1999* |≥2000**
  
  {nbsp}
  
  (2)

Правильный ответ: увеличить антигипертензивную терапию

• увеличить антигипертензивную терапию

  Следует подчеркнуть, что в реальной практике на 1 шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. В этом случае при недостижении целевого АД рациональным будет переход на следующий шаг. До перехода на 4-компонентную схему необходимо использование трех препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снизить массу тела

• снизить массу тела

  Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения СС риска.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: показана в любом случае

• показана в любом случае

  Всем пациентам с ДЛП рекомендована терапия статином в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АлТ, АсТ

• АлТ, АсТ

  Рекомендуется через 2 нед лечения оценить липидный профиль (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ), уровень печеночных трансаминаз, КФК.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  У пациентов очень высокого риска рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8 ± 4 недель терапии как для первичной, так и вторичной профилактики ССО.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эзетимиб

• эзетимиб

  При недостижении целевого уровня ХС ЛНП у пациентов с СД очень высокого риска на фоне приема максимально переносимых доз статинов рекомендуется комбинированная терапия, с включением эзетимиба, а при недостаточном эффекте – ингибитора PCSK9 (эволокумаба или алирокумаба). При доказанной непереносимости статинов рекомендуется применение ингибитора PCSK9.
  
  РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гликированного гемоглобина

• гликированного гемоглобина

  В качестве теста, подтверждающего гипергликемию, может быть определение гликированного гемоглобина (НвА1с).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)