Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 410 — задача № 410

Правильный ответ: _FRAX_

• _FRAX_

  До развития патологического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений. В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool).
  
  Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [15, 17-24].
  
  Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника; рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости

• рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника

  Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов:
  
  * с болевым синдромом в спине [75];
  
  * пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [76];
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

• рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости

  Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении с временным интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования [111, 121, 122].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеновская денситометрия является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии со снижением риска переломов при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 месяцев [123].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: щелочной фосфатазы; неорганического фосфора; общего кальция

• щелочной фосфатазы

  Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-43].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
  
  Комментарии: Результаты лабораторного исследования позволяют установить другую причину повышенной хрупкости скелета и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению БФ и деносумаба{asterisk}{asterisk}, гиперкальциемия и повышение щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида{asterisk}{asterisk} и т.д.). Когортные исследования показывают, что до 15-30% пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение [40-42]. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D, как причины недостаточного ответа на лечение [2,43].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

• неорганического фосфора

  Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-43].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
  
  Комментарии: Результаты лабораторного исследования позволяют установить другую причину повышенной хрупкости скелета и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению БФ и деносумаба{asterisk}{asterisk}, гиперкальциемия и повышение щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида{asterisk}{asterisk} и т.д.). Когортные исследования показывают, что до 15-30% пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение [40-42]. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D, как причины недостаточного ответа на лечение [2,43].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

• общего кальция

  Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-43].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
  
  Комментарии: Результаты лабораторного исследования позволяют установить другую причину повышенной хрупкости скелета и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению БФ и деносумаба{asterisk}{asterisk}, гиперкальциемия и повышение щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида{asterisk}{asterisk} и т.д.). Когортные исследования показывают, что до 15-30% пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение [40-42]. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D, как причины недостаточного ответа на лечение [2,43].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: остеопороз

• остеопороз

  *Критерии установления диагноза остеопороз:*
  
  * Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).
  
  * Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии.
  
  * Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренные силовые нагрузки

• умеренные силовые нагрузки

  Умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом [229].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: алендроновой

• алендроновой

  Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивную терапию (БФ, деносумаб{asterisk}{asterisk}), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид{asterisk}{asterisk}), которые преимущественно усиливают костеобразование [10]. Ввиду сопряженности костного обмена, как правило, при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, а при увеличении костеобразования постепенно увеличивается костная резорбция. Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования. Основные эффекты препаратов для лечения остеопороза, разделенные по популяциям с различным риском патологического перелома сведены в Приложении A3.1.
  
  БФ рекомендованы для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота{asterisk}{asterisk}, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота{asterisk}{asterisk}), остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота{asterisk}{asterisk}, ризедроновая кислота, золедроновая кислота{asterisk}{asterisk}), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендроновая кислота{asterisk}{asterisk}, ризедроновая кислота, золедроновая кислота{asterisk}{asterisk}) [138-151].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кальция

• кальция

  Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола{asterisk}{asterisk} [138-147, 149-152, 155-158, 176-182].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
  
  Комментарии: Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и колекальциферола{asterisk}{asterisk} (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации [138-147, 149-152, 155-158, 176-182]. Имеются небольшие исследования, доказывающие, что вместо нативного витамина D (колекальциферола{asterisk}{asterisk}) в комбинации с БФ можно использовать альфакальцидол{asterisk}{asterisk} в дозе 1 мкг, и это позволяет добиться положительного эффекта даже при предшествующей потере до 3% МПК при терапии в сочетании с колекальциферолом{asterisk}{asterisk} [209].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: D

• D

  Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола{asterisk}{asterisk} [138-147, 149-152, 155-158, 176-182].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
  
  Комментарии: Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и колекальциферола{asterisk}{asterisk} (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации [138-147, 149-152, 155-158, 176-182]. Имеются небольшие исследования, доказывающие, что вместо нативного витамина D (колекальциферола{asterisk}{asterisk}) в комбинации с БФ можно использовать альфакальцидол{asterisk}{asterisk} в дозе 1 мкг, и это позволяет добиться положительного эффекта даже при предшествующей потере до 3% МПК при терапии в сочетании с колекальциферолом{asterisk}{asterisk}.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: риском развития сердечно-сосудистых осложнений

• риском развития сердечно-сосудистых осложнений

  Не рекомендуется использовать стронция ранелат** в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарном диабете

• сахарном диабете

  Таблица 1. Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза
  
  *Эндокринные нарушения*
  
  Акромегалия
  
  Эндогенный гиперкортицизм
  
  Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа
  
  Гиперпаратиреоз*
  
  Тиреотоксикоз
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: протекает бессимптомно

• протекает бессимптомно

  Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений. В отличие от остеопороза, патологический перелом в остром периоде часто имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением функции, и диагностируется рентгенологически врачом-травматологом, который в зависимости от характера предшествующей травмы может заподозрить остеопороз.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: при наличии патологического перелома

• при наличии патологического перелома

  При наличии патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета)
  
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
  
  (1)