Пульмонология - кейс 273 — задача № 273

Правильный ответ: жизнеугрожающая астма

• жизнеугрожающая астма

  Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кислородотерапии

• кислородотерапии

  Рекомендуется пациентам с обострением БА проведение оксигенотерапии в случае снижения насыщения крови кислородом для поддержания уровня сатурации 93-95% у взрослых и подростков и 94-98% у детей 0-11 лет.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: системных ГКС

• системных ГКС

  Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия (СГКС, код АТХ Н02А) с целью купирования обострения и улучшения функции легких.
  
  Комментарии: Назначение СГКС особенно показано при наличии признаков дыхательной недостаточности; если начальная терапия ингаляционными селективными бета2-адреномиметиками не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) на регулярной основе; предшествующие обострения требовали назначения СГКС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 30-40

• 30-40

  Пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) обычно не уступают по эффективности внутривенным системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) и являются предпочтительными средствами, особенно в педиатрической практике и нетяжелых обострениях у взрослых. Рекомендуемая доза преднизолона для взрослых и подростков составляет *20-30 мг/кг/сут* , для детей 6-11 лет - 1-2 мг/кг/сут (до 40 мг/сут максимум). Продолжительность курса лечения, как правило, составляет: у взрослых - 5-7 дней и 3-5 дней у детей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  NB!!! В ТЕКСТЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ОПЕЧАТКА; ВМЕСТО 20-30 МГ/КГ/СУТ (ВЫДЕЛЕНО) ДОЛЖНО БЫТЬ 2-3 МГ/КГ/СУТ

Правильный ответ: 5-7

• 5-7

  Пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) обычно не уступают по эффективности внутривенным системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) и являются предпочтительными средствами, особенно в педиатрической практике и нетяжелых обострениях у взрослых. Рекомендуемая доза преднизолона для взрослых и подростков составляет *20-30 мг/кг/сут*, для детей 6-11 лет - 1-2 мг/кг/сут (до 40 мг/сут максимум). Продолжительность курса лечения, как правило, составляет: у взрослых - 5-7 дней и 3-5 дней у детей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  NB!!! В ТЕКСТЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ОПЕЧАТКА; ВМЕСТО 20-30 МГ/КГ/СУТ (ВЫДЕЛЕНО) ДОЛЖНО БЫТЬ 2-3 МГ/КГ/СУТ

Правильный ответ: сальбутамола

• сальбутамола

  Рекомендуется назначение повторных ингаляций бета-2-адреномиметика селективного (КДБА, код АТХ R03AC) или в сочетании с м-холиноблокатором (код АТХ R03AL) всем пациентам при обострении БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию; бронходилатационный тест

• пульсоксиметрию

  Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• спирометрию

  Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• бронходилатационный тест

  Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма

• Аллергическая бронхиальная астма

  Классификация БА по фенотипам
  
  Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики.
  
  *Аллергическая (атопическая) БА*: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ.
  
  *Неаллергическая БА* (в том числе «аспирин-чувствительная», в том числе профессиональная): встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления ответ на ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.
  
  *БА с поздним дебютом*: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма дебютирует во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии СГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.
  
  *БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей*: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.
  
  *БА у пациентов с ожирением*: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.
  
  У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ≥12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более

• ≥12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более

  Комментарии: Бронходилятационный тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: является маркёром эозинофильного воспаления

• является маркёром эозинофильного воспаления

  Комментарии:Уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (FeNO) ≥20-25 ppb, наряду с эозинофилией мокроты и эозинофилией периферической крови, является характерным биомаркером активного эозинофильного воспаления. Повышенный уровень FeNO ассоциирован с хорошим и быстрым ответом на ИГКС. У детей дошкольного возраста с рецидивирующими эпизодами кашля и свистящего дыхания повышенный уровень FeNO, зафиксированный в сроки более 4 недель после перенесенной ОРИ, может быть рассмотрен как один из предикторов развития БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4 или 5 ступени

• 4 или 5 ступени

  Тяжелая бронхиальная астма (ТБА)— это БА, которая требует лечения, соответствующего ступеням 4–5 терапии по GINA (Рис.2) (высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА или АЛП/теофиллином) в предыдущий год или применения системных ГКС ≥50% предыдущего года для достижения и сохранения контроля или которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию. При этом контролируемая тяжелая БА будет ухудшаться при уменьшении высоких доз ИГКС или системных ГКС (или биологических препаратов), а неконтролируемая БА определяется наличием, по крайней мере, одного из следующих признаков:
  
  * Плохой контроль симптомов: ACQ >1,5; ACT <20 (или отсутствие контроля по критериям GINA);
  * Частые тяжелые обострения БА: ≥2 курсов системных ГКС (продолжительностью >3 дней каждый) в предыдущий год;
  * Серьезные обострения: по крайней мере одна госпитализация, пребывание в отделении интенсивной терапии или механическая вентиляция в предыдущий год;
  * Ограничение бронхиальной проходимости: ОФВ1<80% должного (в условиях редуцированного ОФВ1/ФЖЕЛ, определяемого как меньше нижней границы нормальных значений) при соблюдении соответствующего отмывочного периода после бронходилататора.
  
  Согласительный доклад объединенной группы экспертов. ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, 2018
  
  (1)