Радиотерапия - кейс 48 — задача № 48
Женщина Ч., 60 лет обратилась к радиотерапевту в связи с выявленным образованием в анальном канале. От предложенного в другом ЛПУ радикального хирургического лечения категорически отказалась.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина Ч., 60 лет обратилась к радиотерапевту в связи с выявленным образованием в анальном канале. От предложенного в другом ЛПУ радикального хирургического лечения категорически отказалась.
Жалобы
На общую слабость, периодически кровомазание из прямой кишки при дефекации
Анамнез заболевания
Длительно страдала хроническим наружным геморроем с частыми обострениями, кровомазанием из прямой кишки. Наблюдалась колопроктологом поликлиники УДП РФ, предлагалось хирургическое лечение геморроя, от которого больная отказалась. 10-09-2018 отметила усиление кровянистых выделений из прямой кишки, появление алого цвета выделений. Обратилась к колопроктологу. Была выполнена ректороманоскопия, выявлено наличие полиповидного образования 1,5х1см в анальном канале с мелкопапиллярной поверхностью, кровоточащее при контакте. Выполнена биопсия. Гист.№ 29205-6- плоскоклеточный неороговевающий рак анального канала с инвазией подслизистого слоя. Направлена к онкологу по месту жительства. Самостоятельно обратилась в федеральный онкологический центр. При пересмотре стекол препаратов _29205-_06/18_ _Низкодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак анального канала. Опухоль врастает в слизистую, подслизистую оболочки стенки анального канала. Не обнаружено врастания опухоли в мышечную оболочку анального канала. Края резекции не маркированы.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:аллергия на сульфаниламиды и антибиотики в виде поноса и кандидозного стоматита.В детстве:Ветряная оспа.Инфекционные заболевания:2017 - вирусная пневмония.1980 - сотрясение мозга.Перенесенные операции:1965- тонзиллэктомия, аденоидэктомия. 1972 - аппендэктомия. 1990- экстирпация матки с придатками по поводу гиперплазии эндометрия, кисты яичника.Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Злокачественные опухоли у родственников:Отец- рак желудка, бабушка по матери- рак желудка.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез:Контактов с больными корью не имела.Профессиональные вредности отрицает.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Рост - 175 см, вес - 82 кг. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 15 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Местно: В анальном канале по задней стенке с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки пальпируется инфильтративно-язвенное образование с мелкобугристыми краями до 2,5х2см, с неглубокой инфильтрацией подлежащих тканей. На ректальном пальце следы крови. Паховые лимфоузлы справа не пальпируется, слева - мягкие, подвижные, безболезненные, до 1см.
Результаты обследования
SCC
SCC (цитокератин)- 1,3 нг/мл (норма-2,5 нг/мл)
СА-72-4
СА-72-4 - 3,8 Е/мл ( норма до 4 Е/мл)
Результаты инструментального метода обследования
МРТ органов малого таза с в/в контрастированием
На серии МР-томограмм органов малого таза отмечается нерезко выраженное неравномерное утолщение за счет отека задней полуокружности анального канала с переходом на ампулу прямой кишки общей протяжённостью до 5 см. В верхней трети на участке 0,9 см отмечается неровность внутреннего контура стенки. При внутривенном контрастном усилении Магневист 20.0 отмечается повышенное, однородное накопление парамагнетика указанной локализацией, с визуализацией неровного внутреннего контура с визуализацией объемного образования 25х20мм, интенсивно накапливающего контрастное вещество. Прилежащие отделы клетчатки тяжисты, на этом фоне определяется не менее 3 округлых лимфатических узлов диаметром 0,5 см.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
T2N0M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SCC
- SCC
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
Рекомендовано определение маркёра SCC крови
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр кожи перианальной области
- осмотр кожи перианальной области
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
Рекомендуется осмотр перианальной кожи на наличие опухолевых разрастаний, свищевых отверстий, мацераций, изъязвлений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ органов малого таза с в/в контрастированием
- МРТ органов малого таза с в/в контрастированием
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
Рекомендуется для локального стадирования рака анального канала использовать МРТ малого таза.
*Комментарий*: МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T2N0M0
- T2N0M0
*Т2*– опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении.
Данных за поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы нет
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: после получения результатов морфологического исследования
- после получения результатов морфологического исследования
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
План лечения не должен составляться до получения материалов биопсии.
Комментарий: В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на первом этапе − первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, на втором этапе − только зоны исходно определявшихся очагов заболевания
- на первом этапе − первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, на втором этапе − только зоны исходно определявшихся очагов заболевания
на первом этапе проводится лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40-44 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования.
на втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания.
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли
- 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли
Нижняя граница поля облучения – 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли.
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РОД 2 Гр до СОД 40−44 Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования, далее − дополнительное облучение зоны первичной опухоли СОДэкв за весь курс 48-52 Гр
- РОД 2 Гр до СОД 40−44 Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования, далее − дополнительное облучение зоны первичной опухоли СОДэкв за весь курс 48-52 Гр
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
Рекомендуется проводить лучевую терапию с РОД 2 Гр, СОД 40-44 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 2 Гр, СОД 6-10 Гр (СОД за весь курс 48-52 Гр)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутриполостной эндоректальной брахитерапии
- внутриполостной эндоректальной брахитерапии
При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии и использованием источника ионизирующего излученияIr192 и проктостата РОД 3Гр, СОД 18Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РОД 3 Гр до СОД 18 Гр 3 фракции в неделю
- РОД 3 Гр до СОД 18 Гр 3 фракции в неделю
При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии и использованием источника ионизирующего излученияIr192 и проктостата РОД 3 Гр, СОД 18 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не ранее чем через 8-12 недель
- не ранее чем через 8-12 недель
Лучевая терапия проводится на фоне химиотерапии фторпиримидинами и митомицином. Минимальная буст доза должна составлять 10 Гр, дальнейший подбор дозы должен определяться исходной распространённостью опухоли и наличием остаточной опухоли после СОД 44 Гр. Оценка эффекта проводится через 8-12 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
(1)
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое вмешательство в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
- хирургическое вмешательство в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак анального канала,
анального края, перианальной кожи
МКБ 10: С21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/ploskokletochnyi_rak_analnogo_kanala,%20analnogo_kraya_pr2018.pdf
При наличии морфологически верифицированной остаточной опухоли пациенту выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; при наличии морфологически верифицированного поражения тазовых лимфатических узлов - аорто-подвздошно- тазовая лимфаденэктомия, при наличии морфологического поражения паховых лимфатических узлов - операция Дюкена на стороне поражения.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)