Радиотерапия - кейс 47 — задача № 47
Девочка 15 лет направлена из Морозовской ДГКБ ДЗМ в Федеральный онкологический центр.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 15 лет направлена из Морозовской ДГКБ ДЗМ в Федеральный онкологический центр.
Жалобы
На отсутствие движения и чувствительности в нижних конечностях. Не стоит, не ходит. Нарушение функции тазовых органов по типу недержания.
Анамнез заболевания
Три года назад упала на спину во время занятий танцами, ударилась правой ногой. Через несколько дней боли в ноге исчезли, жалоб не отмечалось, не обследовалась. В начале ноября 2016 упала с высоты третьей ступеньки лестницы. Через 2 недели стала хромать на правую ногу, позже появились боли в левой половине грудной клетки, онемение в правой стопе. 6 декабря 2016 развилась слабость в правой ноге, появилось значительное нарушение походки. При МРТ ЦНС без и с КУ от 20.12.16 выявлена интрамедуллярная опухоль на уровне С7-Тh6 позвонков, диффузное изменение вещества спинного мозга на уровне С2-С7, Тh8-Тh12 (перитуморальный отек), стеноз позвоночного канала. Данных за очаговое поражение и объемное образование вещества головного мозга не получено. Констатирован диагноз - объемное образование спинного мозга на уровне С7- Тh10 позвонков. 27.12.16 выполнена операция – Микрохирургическое субтотальное удаление опухоли спинного мозга на уровне С6-Тh7. Гистологическое заключение от 30.12.16: ИГХ: опухолевые клетки тотально экспрессируют GFAP. Реакция с антителами к NF, NSE, synaptophysin отмечается в резидуальных нейронах и их отростках. Клетки опухоли негативны в реакциях с антителами к EGFR, p53, EMA, CD34. Пролиферативный индекс (Ki-67) достигает 30 %. Заключение: злокачественная диффузная глиома, WHO Grade III-IV. Рекомендуется исследование мутации H3 K27M. При МРТ ЦНС без и с КУ от 09.01.16 – признаки остаточной опухоли в верхних и нижних отделах операционной зоны. Головной мозг без патологии. Выражена S-образная деформация позвоночника.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен.
Анамнез жизни (детский)
Какой по счету ребенок: 2.
От какой беременности: 2.
Как протекала беременность: без особенностей.
Как протекали роды: родоразрешение кесаревым сечением в срок.
Особенности кормления на 1-м году жизни: до 1 года 3 месяцев грудное
вскармливание.
Раннее развитие - без патологии.
Профилактические прививки: по возрасту.
Объективный статус
* Состояние тяжелое по основному заболеванию. Вес 32 кг, рост 156 см. Температура тела 36,6°С.
* Телосложение астеническое, пониженного питания.
* Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.
* Лимфатические узлы нормальных размеров.
* Костно-мышечный аппарат без патологии.
* Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы не изменены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.
* Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 100/90 мм.рт.ст.
* Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии - патология не выявлена. Аускультативно - патология не выявлена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. Граница печени при перкуссии в пределах нормы. При пальпации печень безболезненна. Печеночная тупость в нормальных пределах. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга без и с контрастным усилением (КУ)
При МРТ ЦНС без и с КУ от 20.12.16 выявлена интрамедуллярная опухоль на уровне С7-Тh6 позвонков, диффузное изменение вещества спинного мозга на уровне С2-С7, Тh8-Тh12 (перитуморальный отек), стеноз позвоночного канала. Данных за очаговое поражение и объемное образование вещества головного мозга не получено. *Заключение:* объемное образование спинного мозга на уровне С7- Тh10 позвонков.
Результаты инструментального метода обследования
МРТ ЦНС с и без контрастного усиления
При МРТ ЦНС определяется интрамедулярная опухоль на уровне С7- Тh10 позвонков.
Результаты обследования
Определение гистологического варианта опухоли
ИГХ: опухолевые клетки тотально экспрессируют GFAP. Реакция с антителами к NF, NSE, synaptophysin отмечается в резидуальных нейронах и их отростках. Клетки опухоли негативны в реакциях с антителами к EGFR, p53, EMA, CD34. Пролиферативный индекс (Ki-67) достигает 30 %. .*Заключение:* злокачественная диффузная глиома, WHO Grade III-IV. Рекомендуется исследование мутации H3 K27M.
Результаты обследования
Цитологическое исследование СМЖ не более, чем за 14 дней до начала лечения
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Злокачественная глиома спинного мозга на уровне С6-Тh10, WHO Grade IV (вариант К27М?)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга без и с контрастным усилением (КУ)
- магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга без и с контрастным усилением (КУ)
Стандартом инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах (Т1, Т2 и Flair) с толщиной срезов 1 – 1,5 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ ЦНС с и без контрастного усиления
- МРТ ЦНС с и без контрастного усиления
Стандартом инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах (Т1, Т2 и Flair) с толщиной срезов 1 – 1,5 мм.
Клинические признаки: анамнез, быстрое нарастание симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения гистологического варианта опухоли
- определения гистологического варианта опухоли
Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. До 2016 г. классификация опухолей ЦНС (ВОЗ 2000 и 2008 гг.) была основана на концепции гистогенеза – определение гистологического варианта опухоли с помощью иммуногистохимической (ИГХ) экспрессии протеинов и электронной микроскопии. Классификация 2016 г. основана на комбинации фенотипических и генетических параметров, которые определяют с помощью ИГХ или fluorescence in situ hybridization (FISH). Опухоли ЦНС различаются по степени злокачественности, соответственно классификации ВОЗ выделяют 4 степени: I степень – отсутствуют критерии злокачественности, II степень – определяется один критерий злокачественности (атипия ядер), III степень – определяются два критерия злокачественности (атипия ядер и митозы) и IV степень – 3 или 4 критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы).
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитологическое исследование СМЖ не более, чем за 14 дней до начала лечения
- цитологическое исследование СМЖ не более, чем за 14 дней до начала лечения
С целью раннего выявления генерализации опухолевого процесса, рекомендовано, цитологическое исследование СМЖ не более, чем за 14 дней до начала лечения.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Злокачественная глиома спинного мозга на уровне С6-Тh10, WHO Grade IV (вариант К27М?)
- Злокачественная глиома спинного мозга на уровне С6-Тh10, WHO Grade IV (вариант К27М?)
Учитывая гистологический диагноз злокачественной диффузной глиомы, WHO Grade III-IV, данные дообследования в объеме магнитно-резонансной томографии (МРТ) первичного очага и метастазов в нативном режиме и с контрастным усилением, рентгенографии органов грудной клетки, пациентке можно поставить диагноз: «Злокачественная глиома спинного мозга на уровне С6-Тh10, WHO Grade IV (вариант К27М?)»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онкологического стационара
- онкологического стационара
Пациентке показано комплексное лечение, которое выполняется в условиях стационара
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевую терапию
- химиолучевую терапию
ЛТ выполняется параллельно с ХТ у больных с анапластической астроцитомой и глиобластомой, используется темозоламид** в дозе 75 мг/м2ежедневно утром натощак в дни облучения.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8; 45
- 1,8; 45
При неоперабельных глиомах СМ показана 3D-конформная дистанционна лучевая терапия в режиме классического фракционирования РОД 1.8 Гр локально на область опухоли до СОД 45 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить ПХТ по протоколу
- продолжить ПХТ по протоколу
показана 3D-конформная дистанционна лучевая терапия в режиме классического фракционирования РОД 1.8 Гр локально на область опухоли до СОД 45 Гр с параллельной ежедневной ХТ темозоламидом в дозе 75 мг/м2/сутки с последующей оценкой ответа после завершения ЛТ и выполнения поддерживающей ХТ темозоломидом (планируется 12 блоков).
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие миелита различной степени тяжести
- развитие миелита различной степени тяжести
Развитие миелита различной степени тяжести является самым частым первичным побочным эффектом на фоне проведения лучевой терапии опухолей такой локализации.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 недели после окончания ЛТ, а затем через 2 мес, далее каждые 3 месяца в течение 2-х лет, далее – 1 раз в 6 месяцев – в течение 5 лет. потом 1 раз в год
- 3 недели после окончания ЛТ, а затем через 2 мес, далее каждые 3 месяца в течение 2-х лет, далее – 1 раз в 6 месяцев – в течение 5 лет. потом 1 раз в год
Рекомендованные интервалы контрольных обследований – после окончания лечения через 21 день, затем через 2 месяца, далее каждые 3 месяца до достижения интервала 2 года. Далее пациент обследуется каждые 6 месяцев до 5 лет от окончания лечения. После 5 лет - 1 раз в год
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консультацию педиатром и детским онкологом ежеквартально
- консультацию педиатром и детским онкологом ежеквартально
При выявлении рецидива заболевания, продолженного роста врач онколог назначает соответствующее лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Опухоли головного и спинного мозга у детей
МКБ 10: С72.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)