Радиотерапия - кейс 46 — задача № 46
Женщина 52 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 52 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
Жалобы
На отсутствие позыва к акту мочеиспускания, необходимость «тужиться» при мочеиспускании и акте дефекации, нарушение сна (бессонницу).
Анамнез заболевания
В апреле 2019 года при обследовании по поводу болевого синдрома в поясничной области, при МРТ пояснично−крестцового отдела позвоночника выявлено образование шейки матки. В ЦКБ г. Долгопрудный 11-04-2019 - госпитализация из поликлиники, с приема гинеколога в связи с кровотечением из половых путей. Выполнена цервикоскопия, выскабливание цервикального канала, биопсия шейки матки. В полость матки пройти не удалось из-за атрезии цервикального канала. Гистологическое заключение № 8550-8552 - комплексы умеренно дифференцированного инвазивного плоскоклеточного рака. Обратилась на консультацию в НМИЦ ПАГ им. Кулакова В.И. 23-05-2019 оперирована в объеме расширенной экстирпации матки с придатками Piver IIIC1. Гистологическое заключение №33919/1-39/19- умеренно дифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки 3х2,5 из крупных клеток, с участками папиллярного типа строения по поверхности, с инвазией широкими и узкими тяжами, крупными и мелкими солидными комплексами в строму шейки на глубину до 0,7см, без инвазии в параметрии, с лимфо-васкулярной инвазией. В клетчатке параметрия, тазовых лимфатических узлах без метастазов. Многоузловая миома матки. В послеоперационном периоде - нарушение позыва на акты мочеиспускания и дефекации. Получала лечение (лекарственную терапию, электромиостимуляцию мочевого пузыря у уролога в МОНИКИ). Направлена на консультацию радиотерапевта.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.Инфекционные заболевания:отрицает. Сопутствующие заболевания: Киста правой молочной железы. Нейрогенная слабость мочевого пузыря.
Травм не отмечает. Перенесенные ранее операции:2004 - удаление липомы кожи спины.Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Психических отклонений нет.Курит:1/2 пачки в день.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез:контакты с заболевшими корью отрицает.Профессиональные вредности не отмечены.
Объективный статус
Настоящее состояние
Положение активное.Общее состояние удовлетворительное.Телосложение астеническое.Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.Лимфатические узлы нормальных размеров.Костно-мышечный аппарат без патологии.Щитовидная железа не увеличена.Молочные железы изменены: в правой молочной железе в верхне−наружном квадранте пальпируется образование до 1 см туго−эластической консистенции. УЗИ молочных желез от 29.04.2019г. В верхне−наружном квадранте правой молочной железы визуализируется образование анэхогенной структуры 7 мм с четкими границами.
Неврологический статус.На момент осмотра не отягощен.
Органы кровообращения. Пульс ритмичный 74 ударов в мин.нормального наполнения.Тоны сердца ясные.Шумы сердца не выявлены.Границы сердца в пределах нормы.АД:100/70мм.рт.ст.
Органы дыхания. Дыхание свободное.Одышки нет. Перкуторно легочный звук над всеми областями.Дыхание (аускультативно)везикулярное, проводится равномерно.Хрипы не прослушиваются.
Мочевыделительная система. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не учащено, безболезненно. Мочится по часам, позыв не чувствует. Натуживание при мочеиспускании.
Гинекологический анамнез. Количество беременностей: 2. Роды: 0. Аборты: 2. Менопауза с: 39 лет. Гинекологические заболевания: Ранняя менопауза с 39 лет (с-м истощенных яичников). Миома матки.
Органы пищеварения. Язык влажный,чистый. Живот правильной формы.Живот в акте дыхания участвует равномерно. Его форма не изменена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии - патология не выявлена. Аускультативно - патология не выявлена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. Граница печени при перкуссии в пределах нормы. При пальпации печень безболезненна. Печеночная тупость в нормальных пределах. Селезенка не пальпируется. Отмечаются запоры, необходимость натуживания при акте дефекации.
Результаты обследования
Физикальный, гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование
Вульва не изменена. Влагалище заканчивается слепо, укорочено до 5 см за счет послеоперационных изменений. В куполе свежий рубец, лигатуры, умеренная кровоточивость. Пальпаторно культя небольшая, подвижная. Матка и придатки оперативно удалены. Дополнительные объемные образования, инфильтраты в полости таза не пальпируются. При ректо-вагинальном исследовании без патологии, слизистая анального канала подвижна, интактна, ректо-вагинальная клетчатка не инфильтрирована, без очаговых уплотнений.
Результаты обследования
Гистологическое исследование
Гистологическое заключение № 8550-8552 - комплексы умеренно дифференцированного инвазивного плоскоклеточного рака.
Результаты обследования
ПЭТ или ПЭТ-КТ
При ПЭТ − КТ данных за наличие очагов патологической метаболической активности, характерной для позитивного неопластического процесса в лимфатических узлах таза и забрюшинного пространства, не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
С53.2 Ib1 (pT1b1N0M0)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикального, гинекологического осмотра и ректовагинального исследования
- физикального, гинекологического осмотра и ректовагинального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование.
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметрия. При физикальном исследовании обязательно пальпируют паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения послеоперационного рецидива, отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.2 Физикальное обследование
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологического исследования
- гистологического исследования
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПЭТ или ПЭТ-КТ
- ПЭТ или ПЭТ-КТ
ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления
метастатического поражения лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С53.2 Ib1 (pT1b1N0M0)
- С53.2 Ib1 (pT1b1N0M0)
Ib1 (pT1b1N0M0) Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается) Глубина инвазии более 5мм Размеры опухоли не более 4см Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет Отдаленные метастазы отсутствуют
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.6 Стадирование
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: промежуточного
- промежуточного
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Комментарий:
Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища)
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см и более )
Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли (4 см))
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантной сочетанной лучевой терапии
- адъювантной сочетанной лучевой терапии
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейкиматки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли (4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.
Для лечения больных РШМ после хирургического вмешательства рекомендуется методика послеоперационной сочетанной лучевой терапии, которая проводится через 21–28 дней после операции.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: культи влагалища РОД 3–5 Гр 2–3 раза в неделю в эквивалентной дозе СОД 21–25 Гр
- культи влагалища РОД 3–5 Гр 2–3 раза в неделю в эквивалентной дозе СОД 21–25 Гр
Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir,60Co) Внутриполостное облучение культи влагалища РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT)
- конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT)
Конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21–28
- 21–28
Для лечения больных РШМ после хирургического вмешательства рекомендуется методика послеоперационной сочетанной лучевой терапии, которая проводится через 21–28 дней после операции.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямая кишка, мочевой пузырь
- прямая кишка, мочевой пузырь
Органы риска:
Кишечник – петли кишечника контурируются от уровня L4-5 до сигмовидного изгиба ободочной кишки.
Включается сигмовидная кишка, нисходящий/восходящий отделы ободочной кишки.
Прямая кишка – наружный контур стенки прямой кишки от уровня изгиба сигмовидной кишки до ануса.
Мочевой пузырь – наружный контур.
Кости – кости таза, крестец, тело позвонка L5 , вертлужная впадина и проксимальный отдел бедренной кости, головка бедренной кости.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Postoperative Pelvic Radiotherapy of Endometrial and Cervical Cancer
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый цистит
- острый цистит
В связи с тем, что органом риска при лучевой терапии является мочевой пузырь – наружный контур, при повреждении возможно развитие цистита
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение онколога
- плановое динамическое наблюдение онколога
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
– рентгенография органов грудной клетки ежегодно
– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)