Пульмонология - кейс 368 — задача № 368

Правильный ответ: общий (клинический) анализ крови

• общий (клинический) анализ крови

  Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: спирометрия с бронходилатационным тестом

• спирометрия с бронходилатационным тестом

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
  
  (2)

Правильные ответы: количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года; выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council); оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тест оценки ХОБЛ, COPD Assessment Test)

• количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council)

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тест оценки ХОБЛ, COPD Assessment Test)

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких II спирометрической стадии по GOLD, группа В

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких II спирометрической стадии по GOLD, группа В

  У больного с длительным стажем табакокурения (ИК 45 пачек-лет) с типичной клинической картиной в виде прогрессирующей одышки с продукцией мокроты, имеется снижение индекса Тиффно в постдилатационном тесте менее 70%, что является диагностическим критерием ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  Постбронходилатационное значение объёма форсированного выдоха за первую секунду (61 % от должного уровня) находится в диапазоне 50%≤ОФВ1< 80%, что соответствует II спирометрической стадии по GOLD.
  
  (2)
  
  У больного наблюдаются выраженные симптомы (mMRC 2 балла, САТ 22 балла) и низкий риск обострений (учитывая, что в предшествующем году не было госпитализаций и/или двух и более случаев системных антибактериальных и глюкокортикостероидных препаратов), что позволяет установить клиническую группу В.
  
  (3)

Правильный ответ: комбинацию двух длительнодействующих бронхолитиков: антихолинергика и ß2-агониста (например, тиотропия бромид/ олодатерол)

• комбинацию двух длительнодействующих бронхолитиков: антихолинергика и ß2-агониста (например, тиотропия бромид/ олодатерол)

  Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол + умеклидиния бромид, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид, аклидиния бромид + формотерол.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анализе анамнестических данных, семейном анамнезе, наличии эмфизематозной перестройки лёгочной ткани

• анализе анамнестических данных, семейном анамнезе, наличии эмфизематозной перестройки лёгочной ткани

  Разграничение бронхиальной астмы и ХОБЛ является распространенной диагностической проблемой. Хотя для лечения этих заболеваний часто применяются одни и те же лекарственные средства, они различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу. ХОБЛ и бронхиальная астма нередко обнаруживают у одного и того же пациента. У курящих больных астмой клеточные компоненты воспаления могут быть сходными с таковыми у пациентов с ХОБЛ. +
  Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно отличить бронхиальную астму от ХОБЛ, поскольку у больных астмой не всегда присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции, тогда как приблизительно у пациентов с ХОБЛ в 25 – 50% случаев наблюдается динамика показателей в ответ на бронхолитик. +
  Хотя преобладающим при ХОБЛ является нейтрофильное воспаление, у значительной части больных, особенно в периоды обострений заболевания, наблюдается умеренная эозинофилия крови и мокроты. +
  Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами(ИГКС) не всегда позволяет различить бронхиальную астму и ХОБЛ, поскольку у ряда пациентов с ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты при назначении ИГКС. С другой стороны, у некоторых больных БА монотерапия ИГКС не вызывает значимого улучшения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оценка техники ингаляций

• оценка техники ингаляций

  Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  Неправильная техника ингаляций может быть обусловлена возрастными изменениями (например, артритом, мышечной слабостью, проблемами со зрением, снижением скорости инспираторного потока). Техника ингаляции должна быть проверена при каждом визите.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
  
  (1)
  
  В случае неэффективности лечения перед повышением дозы препаратов следует проверить соблюдение назначенного режима приема препаратов, технику ингаляции, возможность обострения сопутствующего заболевания или альтернативного диагноза как причины отсутствия ответа на терапию.
  
  (2)

Правильный ответ: эозинофилия крови (более 300 клеток в 1 мкл вне обострения)

• эозинофилия крови (более 300 клеток в 1 мкл вне обострения)

  Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  Необходим подсчет абсолютного числа эозинофилов, т.к. у больного пограничное (в%) количество эозинофилов.

Правильный ответ: не показана

• не показана

  У больного отсутствуют показания к длительной кислородотерапии.
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюкокортикостероидов

• глюкокортикостероидов

  Пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных (H02AB) или ингаляционных ГКС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _Haemophilus influenzae_ и _Moraxella catarrhalis_

• _Haemophilus influenzae_ и _Moraxella catarrhalis_

  Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20- 30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые _Haemophilus influenzae_, _Streptococcus pneumoniae_ и _Moraxella catarrhalis_. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и _Pseudomonas aeruginosa_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин

• амоксициллин

  Значение ОФВ1 у больного соответствует II спирометрической стадии заболевания, результат САТ-теста не превышает 25 баллов, и у него не было в предшествующем году обострений ХОБЛ, сопровождавшихся назначением системной антибактериальной и глюкокортикостероидной терапии и/или госпитализациями. В связи с этим наиболее вероятными возбудителями являются _Streptococcus pneumoniae_, _Haemophilus influenzae_, _Moraxella catarrhalis_. Для их подавления достаточно назначить пациенту амоксициллин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)