Скорая медицинская помощь - кейс 255 — задача № 255

Правильные ответы: биохимический анализ крови; исследование уровня СРБ; общий анализ крови

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при пневмонии, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

• исследование уровня СРБ

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
  
  Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

• общий анализ крови

  Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе пневмонии. Однако лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками; отсутствие изменений в общем анализе крови, лимфопения/ моноцитоз могут выявляться при вирусном поражении.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрия с измерением SpO2; ЭКГ в стандартных отведениях; обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

• пульсоксиметрия с измерением SpO2

  Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

• ЭКГ в стандартных отведениях

  Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ВП. Однако, в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

• обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: исследование газов артериальной крови

• исследование газов артериальной крови

  При наличии острой ДН с SрO2< 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки характера дыхательной недостаточности, выраженности метаболических нарушений, подбор необходимой респираторной и медикаментозной поддержки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная двухсторонняя очагово-сливная пневмония в нижних долях обоих легких, тяжелое течение. ДН 3 ст.

• Внебольничная двухсторонняя очагово-сливная пневмония в нижних долях обоих легких, тяжелое течение. ДН 3 ст.

  У данного пациента имеет место характерная клиническая картина, выраженный лейкоцитоз, инфильтративные изменения на рентгенограмме.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: CRB-65

• CRB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: ОРИТ

• ОРИТ

  Прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Показана госпитализация в реанимационное отделение. У данного пациента присутствует нарушение сознания, обусловленное пневмонией, тахипноэ ≥ 30/мин, азот мочевины больше 7, *диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.*, возраст больного старше 65 лет. *Итог 5 баллов*.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: H.influenzae

• H.influenzae

  Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: внутривенный

• внутривенный

  Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной терапии (ВП) у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин {plus} цефтриаксон

• левофлоксацин {plus} цефтриаксон

  Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)
  
  РХ – респираторный фторхинолон: левофлоксацин и/или моксифлоксацин (АТХ группа фторхинолоны)
  
  (2)

Правильный ответ: отсутствие интоксикационного синдрома

• отсутствие интоксикационного синдрома

  К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
  
  * отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: остановка дыхания

• остановка дыхания

  Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП
  
  Абсолютные:
  
  * Остановка дыхания
  
  * Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение
  
  * Нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококковыми вакцинами

• пневмококковыми вакцинами

  Вакцинация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.
  
  К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся:
  
  * Пациенты в возрасте 65 лет и старше;
  
  * Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);
  
  * Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);
  
  * Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
  
  * Курильщики.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
  
  (1)
  
  (2)