Эндокринология - кейс 80 — задача № 80
Плановая госпитализация пациента С., 33 лет, в эндокринологическое отделение многопрофильного медицинского учреждения (областная клиническая больница).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Плановая госпитализация пациента С., 33 лет, в эндокринологическое отделение многопрофильного медицинского учреждения (областная клиническая больница).
Жалобы
На повышение глюкозы крови до 22 ммоль/л, частые гипогликемии до 5-6 раз в неделю; ощущение тяжести в животе длительное время после основных приемов пищи, жидкий стул и запоры; скачки артериального давления от 90/60 до 140/90 мм рт. ст.; сухость кожи стоп, образование мозолей и потертостей на стопах.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет 1 типа диагностирован в 4 года (длительность заболевания 29 лет). В дебюте заболевания - сухость во рту, жажда до 5 л/сут, повышенный аппетит, частые мочеиспускания, особенно в ночные часы (полиурия). При обследовании выявлена гипергликемия до 23 ммоль/л., глюкозурия 20 ммоль/л. Пациент находится на интенсифицированном режиме инсулинотерапии, инъекции инсулина Протафан НМ в дозе 20 ЕД выполняет в подкожную жировую клетчатку бедра в 9.00, 21.00, инъекции инсулина Актрапид НМ в дозе 10-14 Ед выполняет в переднюю брюшную стенку живота за 30 мин до основных приемов пищи, исходя из индивидуального углеводного коэффициента 2 ЕД на 1 ХЕ. Иглы 8 мм. Дважды обучался в школе для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, последний раз 10 лет назад. Гликированный гемоглобин 1 мес. назад – 9,1%. Самоконтроль гликемии проводит 4-5 раз в сутки. Показатели от 1,8 до 22 ммоль/л. Гипогликемии ощущает при значении 1,8-2.0 ммоль/л в виде снижения остроты зрения. В течение нескольких месяцев показатели гликемии от 3 до 22 ммоль/л в течение дня.
10 лет назад выявлена непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Рекомендован динамический осмотр с оценкой состояния глазного дна с расширенным зрачком 1 раз в год. Длительное время осмотр окулистом не проводился. Со слов пациента, 2 года назад диагностирована препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз; незрелая диабетическая катаракта правого глаза. Рекомендовано динамическое наблюдение.
2 года назад впервые выявлена протеинурия в общем анализе мочи (0,5 г/л). Со слов пациента, неоднократно назначался периндоприл с последующей отменой. По данным обследования 1 мес. назад: креатинин 98 мкмоль/л, СКФckd-epi 87 мл/мин/1,73 м2, в общем анализе мочи белок 1 г/л, соотношение альбумин/креатин в разовой порции мочи - 289.5 мг/ммоль. У нефролога не наблюдается.
10 лет назад диагностирована дистальная диабетическая полинейропатия (скрининг проведен неврологом по месту жительства). Пациент отмечает отсутствие температурной чувствительности. Правилам ухода за стопами при сахарном диабете обучен, однако ежедневный осмотр стоп не проводит, правила ухода за стопами не соблюдает. Ортопедическую обувь не носит (в домашних условиях использует мягкие тапочки).
Контроль артериального давления проводит 2-3 раза в неделю - показатели от 90/60 до 140/90 мм рт. ст.
Госпитализирован в эндокринологическое отделение с целью обследования, коррекции терапии.
Анамнез жизни
Вредные привычки: отрицает. Семейный анамнез по эндокринным заболеваниям не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Вес 68 кг. Рост 181 см. Индекс массы тела 20.8 кг/м2. Кожные покровы чистые. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Пульс 72 удара в мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число дыханий 16 в 1 мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
При осмотре голеней отмечаются отеки до уровня коленного сустава, выраженная сухость кожи.
Кожа стоп при пальпации теплая, сухая, трофических изменений кожи нет. Отмечается молоточкообразная деформация пальцев стоп.
Результаты обследования
Гликированный гемоглобин
9,1%
Осмотр глазного дна
При осмотре глазного дна обоих глаз выявлены микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги, венозные аномалии (четкообразность, извитость, «петли»), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), крупные ретинальные геморрагии.
Результаты обследования
Исследование креатинина и мочевины плазмы крови, альбуминурии
Креатинин крови 97 мкмоль/л, СКФ ckd-epi-88 мл/мин/1,73м2, мочевина – 6,3 мкмоль/л, экскреция альбумина и 277 мг/24 часа; альбумин/креатинин -234 мг/г.
Результаты обследования
Оценка тактильной, температурной, вибрационной чувствительности, оценка сухожильных рефлексов
Тактильная, температурная чувствительности снижены. Вибрационная чувствительность на медиальной лодыжке 5-6 ед. Сухожильные рефлексы с ахиллова, коленного сухожилия снижены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 1 типа. Препролифератиная стадия диабетической ретинопатии обоих глаз. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2А2. Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип. Умеренный риск развития синдрома диабетической стопы. Диабетическая кардиоваскулярная форма автономной нейропатии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликированного гемоглобина
- гликированного гемоглобина
Рекомендуется исследование уровня HbA в крови 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 1 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: cертификации в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), стандартизации в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT); +
высокоэффективной жидкостной хроматографии
- cертификации в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), стандартизации в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT); +
высокоэффективной жидкостной хроматографииИсследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) илиInternationalFederationofClinicalChemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не отражает; у него частые гипогликемии
- не отражает; у него частые гипогликемии
Ограничения в использовании HbA: лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препролиферативной
- препролиферативной
Наличие венозных аномалий (четкообразность, извитость, «петли»), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), крупные ретинальные геморрагии без признаков неоваскуляризации диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальных, преретинальных и интравитреальных кровоизлияний, образования фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации соответствует препролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование креатинина и мочевины плазмы крови, альбуминурии
- исследование креатинина и мочевины плазмы крови, альбуминурии
Фильтрационная функция почек рассчитывается на основании креатинина крови, с определением скорости клубочковой фильтрации, барьерная - на основании экскреции альбумина и расчета коэффициента альбумин/креатинин с последующим определением стадии хронической болезни почек.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка тактильной, температурной, вибрационной чувствительностей, оценка сухожильных рефлексов
- оценка тактильной, температурной, вибрационной чувствительностей, оценка сухожильных рефлексов
Оценка неврологического статуса с определением тактильной, температурной, вибрационной чувствительностей, оценкой сухожильных рефлексов относится к обязательному плану обследования пациентов с сахарным диабетом.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии
- диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии
Клинические проявления кардиоваскулярной автономной нейропатии (КАН):
* Тахикардия покоя
* Ортостатическая гипотензия (ОГ) - снижение САД ≥ 20 мм рт.ст. или ДАД ≥ 10 мм рт. ст.
* Синдром постуральной тахикардии
* Снижение переносимости физических нагрузок
* «Немая» ишемия миокарда
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижением; 20; более 100
- снижением; 20; более 100
ЧСС в покое более 100 уд/мин. и снижение САД на 20 и более мм рт.ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт.тст. свидетельствует о кардиоваскулярной форме автономной нейропатии (КАН). Для пациентов с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше) снижение САД на 30 мм рт.ст. и/или ДАД на 15 мм рст.ст может считаться более подходящим критерием диагностики.
(В норме систолическое АД снижается менее, чем на 10 мм рт. ст., пограничным считается снижение от 10 до 19 мм рт. ст.)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Динамический мониторинг параметров, оценивающих почечную функцию (креатинин сыворотки с расчетом СКФ, альбуминурия) на стадии ХБП С2А проводится с частотой 1 раз в 12 мес.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 1 типа. +
Препролифератиная стадия диабетической ретинопатии обоих глаз. +
Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2А2. +
Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип. Умеренный риск развития синдрома диабетической стопы. Диабетическая кардиоваскулярная форма автономной нейропатии
- Сахарный диабет 1 типа. +
Препролифератиная стадия диабетической ретинопатии обоих глаз. +
Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2А2. +
Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип. Умеренный риск развития синдрома диабетической стопы. Диабетическая кардиоваскулярная форма автономной нейропатии* Сахарный диабет 1 типа устанавливается на основании данных анамнеза о развитии клинической картины декомпенсации углеводного обмена (сухость во рту, жажда до 5 л/сут, повышенный аппетит, мочеизнурение, особенно в ночные часы), верифицированной гипергликемии до 23 ммоль/л., глюкозурии 20 ммоль/л, в 4 года с инициацией инсулинотерапии, данных гликированного гемоглобина, соответствующего значениям, характерных для сахарного диабета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых, 2022 г
(1)
* Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) на основании отсутствии данных о наличии сопутствующей почечной патологии, отсутствии УЗИ-признаков поражения почек.
ДН — результат воздействия метаболических (гипергликемия, гиперлипидемия) и гемодинамических (артериальная гипертензия (АГ), внутриклубочковая гипертензия) факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами.
(2)
* Хроническая болезнь почек С2А2.
Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2, персистирующее в течение более 3 месяцев, независимо от первичного диагноза. Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций. Кроме того, выделяют три категории альбуминурии.
(3)
(4)
* Препролиферативная стадия диабетической ретинопатии верифицируется на основании данных осмотра глазного дна, свидетельствующих о наличии венозных аномалий (четкообразность, извитость, «петли»), множества мягких и твердых экссудатов, интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), наличии крупных ретинальных геморрагий без признаков неоваскуляризации диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальных, преретинальных и интравитреальных кровоизлияний, образования фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации, что соответствует препролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип на основании данных о снижении тактильной, температурной, вибрационной чувствительностей - сенсорный тип; снижения сухожильных рефлексов – моторный тип.
Умеренный риск развития синдрома диабетической стопы - на основании данных клинического осмотра: сухость кожи, наличие мозолей, потертостей; молоточкообразной деформации пальцев стоп; данных о наличии дистальной диабетической полинейропатии.
(2)
(3)
* Диабетическая кардиоваскулярная форма автономной нейропатии на основании диагностического обследования, свидетельствующем о развитии данного осложнения сахарного диабета: снижение систолическое АД в ходе проведения ортостатической пробы более 20 мм рт. ст. в совокупности с данными о наличии ЧСС в покое более 100 уд/мин.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний
- употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний
Употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний, в том числе «болюсное» питье перед вставанием с постели являются частью перечня мероприятий, входящих в комплексный подход в лечении ортостатической гипотензии как проявления диабетической кардоваскулярной формы автономной нейропатии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использование компрессионного трикотажа второго класса компрессии на всю длину ног
- использование компрессионного трикотажа второго класса компрессии на всю длину ног
Эластическое белье второго класса компрессии на всю длину ног является частью перечня мероприятий, входящего в комплексный подход в лечении ортостатической гипотензии как проявления диабетической кардоваскулярной формы автономной нейропатии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)