Скорая медицинская помощь - кейс 265 — задача № 265
Мужчина 49 лет самостоятельно обратился в СОСМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 49 лет самостоятельно обратился в СОСМП.
Жалобы
На момент осмотра на
* боли постоянного, «ноющего» характера в правой поясничной области, с иррадиацией по правому фланку живота, в мошонку;
* учащенное мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи;
* общее недомогание.
Анамнез заболевания
Заболел остро 2 дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы. Принимал препараты НПВС с нестойким клиническим эффектом. Обратился в СОСМП самостоятельно.
Анамнез жизни
В анамнезе ГБ, другую сопутствующую патологию, травмы, операции отрицает. Постоянной терапии не получает.
5 дней назад проходил мед. осмотр на работе, предоставлены результаты обследований:
| Показатель | Результат | Ед.изм. | Норма | Эритроциты | 4.4 | 1012/л | (4.1 - 5.1) |
| Гемоглобин | 138 | г/л | (132 - 164) | Цветовой показатель | 0.92 | (0.85 - 1.05) | |
| Гематокрит | 40.5 | % | (40.0 - 48.0) | Тромбоциты | 187 | 109/л | (150 - 400) |
| Лейкоциты | 7.22 | 109/л | (4.00 - 8.80) | Креатинин | 0.109 | ммоль/л | (0.053 - 0.115) |
| Глюкоза | 7.00 | ммоль/л | (4.10 - 6.10) | Билирубин и его фракции | Билирубин общий | 12.7 | мкмоль/л |
| (5.0 - 21.0) | АЛТ | 18.6 | Е/л | (0.0 - 50.0) | АСТ | 19.0 | Е/л |
| (0.0 - 50.0) | а-Амилаза | 46 | Е/л | (28 - 100) | ==== |
Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Конституция: нормостеник, рост, см: 183, вес, кг: 84, индекс массы тела: 25.1 кг/м2. Кожные покровы, склеры: обычной окраски, сухие, чистые, Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки: не определяются. Сердечно-сосудистая система: Пульс: 70 уд/мин ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен, АД: 140/80 мм рт. ст., тоны ясные, чистые.
ЧДД: 15 в мин. Аускультация легких: дыхание жестковатое проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 99%. Язык: влажный, обложен, живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Симптом поколачивания по пояснице: положительный справа. Кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца определяется увеличенная, несколько уплотненная ПЖ, б/болезненная при пальпации. Кал на перчатке обычного цвета. Температура тела 36,5oС.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Норма* |
| Эритроциты | 4.6 | 1012/л | (4.1 - 5.1) |
| Гемоглобин | 141 | г/л | (132 - 164) |
| Цветовой показатель | 0.92 | (0.85 - 1.05) | |
| Гематокрит | 41.5 | % | (40.0 - 48.0) |
| Средний объем эритроцита | 91.0 | фл | (85.0 - 105.0) |
| Среднее содержание Hb в эритроц. | 30.9 | пг | (24.0 - 33.0) |
| Средняя концентрация Hb в эритроц. | 340 | г/л | (300 - 380) |
| Индекс распределения по объему эритр. | 12.7 | % | (11.5 - 15.5) |
| Индекс распределения по объему эритр. | 41.7 | фл | (33.4 - 49.2) |
| Тромбоциты | 182 | 109/л | (150 - 400) |
| Ширина распределения тромб. по объему | 12.10 | фл | (9.00 - 17.00) |
| Средний объем тромбоцита | 10.2 | фл | (7.4 - 10.4) |
| Процент крупных тромбоцитов | 26.0 | % | (14.3 - 44.0) |
| Число крупных тромбоцитов | 26 | {asterisk}109/л | Тромбокрит |
| 0.19 | % | (0.15 - 0.40) | Нормоциты |
| 0.0 % (<0.0) | 0.00 | 109/л | (<0.00) |
| Лейкоциты | 7.52 | 109/л | (4.00 - 8.80) |
| относительные | абсолютные | Незрелые гранулоциты | 0.4 % |
| 0.03 | 109/л | Нейтрофилы | 71.5 % (46.0 - 72.0) |
| 5.38> | 109/л (2.20 - 4.80) | Лимфоциты | 15.7< % (18.0 - 40.0) |
| 1.2 | 109/л (1.2 - 2.5) | Моноциты | 10.0> % (0.0 - 9.0) |
| 0.75> | 109/л (0.09 - 0.60) | Базофилы | 0.3 % (0.0 - 1.0) |
| 0.023 | 109/л (0.000 - 0.065) | Эозинофилы | 2.5 % (0.0 - 5.0) |
| 0.188 | 109/л (0.000 - 0.300) | Биоматериал для исследования | Кровь (ЭДТА) |
| | |
Общий анализ мочи
| Общий анализ мочи | Физические свойства | Количество | 50 |
| мл | Цвет | соломенно-желтая | Прозрачность |
| прозрачная | Отн. плотность | 1.020 | г/мл |
| (1.012 - 1.025) | Реакция | 6.0 | ед. |
| (5.0 - 9.0) слабо-кислая (pH 6-7) | Химическое исследование | Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0.25 | г/л | Глюкоза п/к |
| 0 | ммоль/л | Кетоновые тела | 0 |
| ммоль/л | Билирубин | 0 | мкмоль/л |
| Уробилиноген | 3.5 | мкмоль/л | Микроскопическое исследование осадка мочи |
| Лейкоциты | 1-2 | кл/вп.зр | Эритроциты неизмененные |
| 15-20 | кл/вп.зр | Эпителий плоский | единичные клетки в препарате |
| кл/вп.зр | Слизь | Не обнаружена | Соли |
| Отсутствуют | Бактерии | Не обнаружены | Мицелий |
| Не обнаружен | Дрожжи | Не обнаружены |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Креатинин | 0.193 ммоль/л | 0.053 - 0.115 |
| СКФ по Формуле CKD-EP I | 34.2 мл/мин/1.73м2 | >90.0 |
| Калий | 4,6 ммоль/л | 3.5 - 5.1 |
| Билирубин общий | 12.7 мкмоль/л | 5,0 – 141,0 |
| Билирубин прямой | 2.80 мкмоль/л | 0,0 - 21,0 |
| Билирубин непрямой | 9.9 мкмоль/л | 0,0- 3.40 |
| Глюкоза | 7,00 ммоль/л | 4.10-6.10 |
| АЛТ | 18 ед/л | 0-50 |
| АСТ | 19 ед/л | 0-50 |
| а-Амилаза | 46 Е/л | 28 - 100 |
Анализ мочи по Сулковичу
Проба Слуковича 1({plus}) (1-2 балла)
Метанефрин, норметанефрин (суточная моча)
Метанефрин общий 64.00 мкг/сут (44.00 - 261.00)
Норметанефрин общий 234.00 мкг/сут (128.00 - 484.00)
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости и почек
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная. +
ПЕЧЕНЬ. КВР правой доли: 14.1 см. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: диффузно неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: средняя. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.0 см. Селезеночная вена: 0.6 см. Холедох: не расширен. +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Форма: грушевидная. Размер 6.8 см х 2.0 см. Стенки: не утолщены, гиперэхогенны. Конкременты: не лоцируются. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: ровные. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен. +
СЕЛЕЗЁНКА. Размер 9.6 см х 4.3 см. Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена. +
ПРАВАЯ ПОЧКА. Размер 10.7 см х 5.5 см. Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: чашки до 0,8-0,9 см, лоханка 2,3 см, мочеточник 0,6 см, в терминальном отделе мочеточника нельзя исключить конкремент 0,4 см. +
ЛЕВАЯ ПОЧКА. Размер 11.9 см х 5.2 см. Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен.
Результаты обследования
Мультиспиральная компьютерная томография
При многослойной СКТ почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря, без в/венного контрастирования, для диагностики мочекаменной болезни, установлено:
Почки расположены обычно. Правая почка увеличена в размерах, окружающая паранефральная жировая клетчатка уплотнена. Отмечается расширение лоханки правой почки до 2,8х1,4 см и мочеточника на всем протяжении до 0,7 см. При этом в проекции интрамуральной части правого мочеточника выявляется микролит размером до 0,44 см, плотностью до +350Hu. В нижней группе чашечек правой почки выявляется конкремент размером до 0,3 см, плотностью до +370Hu. В верхней группе чашечек левой почки выявляется конкремент размером до 0,79 см, плотностью до +500Hu, в средней группе чашечек левой почки микролит размером до 0,2 см. Чашечно-лоханочная система левой почки и левый мочеточник на всем протяжении не расширены. Паранефральная жировая клетчатка слева уплотнена, с фиброзными тяжами.
Абдоминальные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены.
Мочевой пузырь туго заполнен, стенки его не утолщены, окружающая паравезикальная жировая клетчатка не изменена.
Надпочечники расположены обычно, без особенностей.
Паренхиматозные органы брюшной полости без особенностей. В левой доле печени киста размером до 1,5 см.
Атеросклероз аорты и её ветвей, в венах малого таза многочисленные флеболиты.
Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника.
*Заключение:* КТ-признаки МКБ: конкремент в проекции интрамуральной части правого мочеточника с развитием правосторонней пиелокаликоуретероэктазии и отеком окружающей жировой клетчатки, конкременты в ЧЛС обеих почек, поствоспалительные изменения в паранефральной жировой клетчатке слева.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Мочекаменная болезнь. Конкремент нижней трети правого мочеточника, мочевого пузыря. Почечная колика от даты поступления
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Определение концентрации креатинина, мочевины и электролитов позволит оценить функциональное состояние мочевыделительной системы. Остальные показатели биохимического анализа крови требуются при дифференциальной диагностике.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови - изменения этих показателей нехарактерны при типичной почечной колике, однако они помогают выполнить дифференциальную диагностику. В случае МКБ осложненной обструктивным пиелонефритом, клинический анализ крови необходим для оценки системного воспалительного ответа. В случае выраженной макрогематурии для исключения постгеморрагической анемии.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1) - общий анализ мочи
Для почечной колики характерна гематурия, лейкоцитурия позволяет предположить наличие воспаления на фоне сопутствующей инфекции мочевых путей; при этом пациенту разъясняют необходимость производить мочеиспускание через фильтр для обнаружения конкрементов, выделяющихся с мочой.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости и почек
- УЗИ органов брюшной полости и почек
УЗИ рекомендовано выполнять всем больным с почечной коликой с целью визуализации признаков наличия конкрементов в полостной системе почки, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, мочевом пузыре, а также для выявления характерного для почечной колики расширения верхних мочевых путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральную компьютерную томографию
- мультиспиральную компьютерную томографию
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является компьютерная томография почек и надпочечников (нативная КТ верхних мочевыводящих путей) (с чувствительностью 96% и специфичностью до 100% Она дает возможность определить точное количество, локализацию и плотность камня, его внутреннюю структуру.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Мочекаменная болезнь. Конкремент нижней трети правого мочеточника, мочевого пузыря. Почечная колика от даты поступления
- Мочекаменная болезнь. Конкремент нижней трети правого мочеточника, мочевого пузыря. Почечная колика от даты поступления
Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей с наиболее частой локализацией в поясничной области.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
У больного имеется типичный болевой синдром (боли в пояснице с иррадиацией в мошонку, дизурия), изменения мочевого осадка (гематурия, субнефротическая протеинурия, лейкоцитурия)
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2021
(1)
и данные инструментальных обследований (УЗИ, МРТ- конкременты почек, конкремент в проекции интрамуральной части правого мочеточника с развитием правосторонней пиелокаликоуретероэктазии и отеком окружающей жировой клетчатки, конкременты в ЧЛС обеих почек).
(2)
Об ОПП свидетельствует нарастание по сравнению с предшествующим анализом уровня креатинина >1,5 раз , соответствующее снижению СКФ до 34.2 мл/мин/1.73м2.
Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым аппендицитом
- острым аппендицитом
В первую очередь дифференциальную диагностику почечной колики необходимо проводить с симптомами острого живота: острым аппендицитом, печеночной коликой и острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, а также с расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, грыжей межпозвоночного диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острое почечное повреждение
- острое почечное повреждение
Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие, как минимум, одного из следующих критериев:
* нарастание Scr ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч,
* нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток,
* объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020
(1)
У данного пациента присутствует нарастание уровня креатинина в динамике (с 0,109 до 0,193 ммоль/л - в 1,77 разв за 4 дня), что соответствует критерию ОПП.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диклофенак
- диклофенак
Лечение заключается в купировании почечной колики. +
Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.
При почечной колике следует немедленно выполнить обезболивание (А).
НПВС являются препаратами выбора, предпочтителен внутримышечный путь введения.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Пациентам с почечной коликой рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин, ибупрофен) с целью обезболивания
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уролога
- уролога
После завершения обследования дежурный врач приемного покоя или отделения СМП приглашает на консультацию врача-уролога или врача-хирурга для рассмотрения показаний к госпитализации в отделение специализированной помощи (урологическое или при отсутствии - хирургическое) для дальнейшего обследования и лечения.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессия чашечно-лоханочной системы
- декомпрессия чашечно-лоханочной системы
Пациентам с осложненной почечной коликой (острый пиелонефрит, сепсис, олигоурия и анурия) для увеличения эффективности дальнейшего лечения рекомендуется выполнять неотложное дренирование верхних мочевых путей путем чреcкожной пункционной нефростомии или внутренним мочеточниковым стентом
Клинические рекомендации Минздрава России. Почечная колика, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочи на посев
- мочи на посев
При любом виде дренирования почки, особенно у больных пиелонефритом, необходимо выполнять забор мочи на посев до назначения антибактериальных препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальциевые
- кальциевые
Кальциевые камни обнаруживают у 75–85% больных МКБ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение обменных процессов
- нарушение обменных процессов
В основе развития мочекаменной болезни лежат нарушения обменных процессов, связанных как с алиментарными факторами, так и с заболеваниями эндокринной системы, наследственной предрасположенности, а также климато-географических условий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)