Клиническая фармакология - кейс 185 — задача № 185
* Женщина 64 лет поступила в ревматологическое отделение.
* Вызван на консультацию клинический фармаколог с целью оптимизации фармакотерапии у пациентки с коморбидностью и повышения эффективности лечения основного заболевания, предупреждения нежелательного межлекарственного взаимодействия.
* Диагноз: первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический артрит правого коленного, голеностопных суставов, правого лучезапястного сустава, суставов кистей и стоп, активн...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Женщина 64 лет поступила в ревматологическое отделение.
* Вызван на консультацию клинический фармаколог с целью оптимизации фармакотерапии у пациентки с коморбидностью и повышения эффективности лечения основного заболевания, предупреждения нежелательного межлекарственного взаимодействия.
* Диагноз: первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический артрит правого коленного, голеностопных суставов, правого лучезапястного сустава, суставов кистей и стоп, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 2-й степени. Подкожные неизъязвленные тофусы в области суставов кистей,
* Хроническая болезнь почек 4 стадии. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Нефролитиаз слева.
* ИБС. Стенокардия 1-2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 степень повышения АД, риск 4. ХСН 3 ст, 2 ФК по NYHA.
* Ожирение 1 ст.
* Гиперлипидемия 2б типа.
Жалобы
Боль и припухлость мелких суставов кистей, боли в правом коленном, обоих голеностопных суставах, повышение температуры тела до 37,2 °С; головные боли на фоне повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт ст, слабость.
Анамнез заболевания
* 10 лет назад впервые развился острый артрит левого голеностопного сустава, в последующем регулярные приступы артритов лучезапястных и межфаланговых суставов кистей до 3-4 раз в год, сопровождались гиперемией кожи над суставами, повышением общей и локальной температур. Для купирования артритов принимала различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ухудшение состояния в последние 2 недели, когда на фоне повышения температуры тела до 37,2°С, появились боли и припухание правого коленного, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп, отеки голеней, стоп, в связи с чем самостоятельно ежедневно принимала кетопрофен и диклофенак в максимальных дозах, которые не обеспечивали достаточного обезболивающего и противовоспалительного эффектов. Для уменьшения отечного синдрома самостоятельно добавила фуросемид 40-80 мг/сут. Появилась выраженная слабость.
* Данные лабораторных исследований при поступлении. Клинический анализ крови: гемоглобин -134 г/л, эритроциты- 4,9×1012/л, лейкоциты – 9,8×109/л, формула не изменена, СОЭ -45 мм/ч.
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
| Общий белок, г/л | 60 | 64 - 83 |
| Альбумины, % | 56 | 55,8-66,1 |
| Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Ед/л | 32 | < 41 |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Ед/л | 44 | < 40 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 18 | 5-20 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 2,2 | 1,25-5,0 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,8 | 4,1-5,9 |
| Креатинин, мкмоль/л | 210 | 80 - 115 |
| Клиренс креатинина по Кокрофт-Голт, мл/мин х 1,73 м2 | 29 | 80-150 |
| Кальций общий, ммоль/л | 2,15 | 2,15-2,50 |
| Калий , ммоль/л | 3,4 | 3,5-5,0 |
| Hатрий, ммоль/л | 135 | 136-145 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 495 | 210 - 360 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 7,4 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 4,1 | 1,1 – 3 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 0,9 | 1,15 - 2,6 |
| Триглицериды, ммоль/л | 3,9 | 0,1 — 1,7 |
| С-реактивный белок, мг/л | 11, | 0-5 |
{nbsp}
* Ревматоидный фактор – отрицательный.
* Общий анализ мочи: относительная плотность -1007, рН- 4,2, белок - 0,6 г/л, лейкоциты 4–5 в поле/зр., эритроциты 2–4 в поле/зр., глюкоза, цилиндры отсутствуют. Анализ мочи на суточную протеинурию: 1800 мг. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 3000,
* лейкоциты - 2100, гиалиновые цилиндры - 5.
* Рентгенография кистей: сужение суставных щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих кистей. Эрозии 2–4 проксимальных межфаланговых суставов, кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области 2,3 проксимальных фаланг обеих кистей.
* УЗИ почек: размеры уменьшены, контуры неровные; паренхима 4 мм, эхогенность ее повышена. В проекции чашечно-лоханочной системы левой почки два гиперэхогенных образования диаметром 12 мм с акустическими тенями, чашечно-лоханочная система не расширена.
* Компьютерной томографии брюшной полости без контрастирования: правая почка - 80×50 мм, левая – 74х42 мм, контуры неровные, четкие, конкременты не визуализируются, печень селезенка, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены.
* Эхокардиография: створки аортального и митрального клапанов уплотнены, небольшая дилатация полости левого предсердия (4,4х4,5х5,6см), гипертрофия миокарда левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки - 1,3 см, задней стенки – 1,3 см, фракция выброса левого желудочка 57%.Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу.
* Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардиального отдела желудка, явления гастрита в пилорическом отделе. Анализ на хеликобактер пилори отрицательный. Hазначена противоязвенная терапия пантопразолом 40 мг до завтрака.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: в течение 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 200/110 мм рт ст, последние 5 лет принимает эналаприл 10 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут, рабочие цифры АД 140-150/90-100 мм рт ст.
+
ИБС дебютировала инфарктом миокарда в 58 лет, приступы стенокардии 1 раз в 2-3 месяца на фоне большой физической нагрузки, принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз/сут.
* Наследственность: отец, брат отца и дед со стороны отца страдали подагрой.
* Не курит, пиво употребляет 1-2 раза в неделю.
* Аллергии на лекарственные препараты и пищу не отмечает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 164 см, вес 90 кг, ИМТ 33,5 кг/м2. Температура тела 37,3°С. Отек и гиперемия кожи нижней трети голеней и стоп, над правым коленным и 1, 2, 3 проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих стоп, болезненность при пальпации, повышение местной температуры. Дефигурация правых коленного и лучезапястного суставов, ограничение сгибания из-за болей. Крупные тофусы в области межфаланговых суставов 2-3 пальцев правой кисти и 5 пальца левой кисти.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 86 уд/мин. АД 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание учащенно до 10–15 раз/сут, никтурия 3–4 раза за ночь.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить фуросемид, гипотиазид, индапамид
- отменить фуросемид, гипотиазид, индапамид
3.3.6. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Противопоказания для медицинского применения фуросемида: гиперурикемия; нарушение водно-электролитного обмена (выраженная гипонатриемия и гипокалиемия, гипокальциемия)
(Инструкция по применению фуросемида)
http://grls.rosminzdrav.ru/
Противопоказания к применению гипотиазида: с _осторожностью_ следует применять препарат при гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, ИБС, подагре.
При пониженной почечной функции необходим контроль клиренса креатинина. У пациентов с нарушением функции почек препарат может вызывать азотемию и развитие кумулятивных эффектов.
(Инструкция по применению гипотиазида)
http://grls.rosminzdrav.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периндоприл
- периндоприл
Глава Медикаментозное лечение стабильной ИБС. При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ. (Уровень убедительности рекомендаций I). Препараты: периндоприл, рамиприл.
Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при сопутствующей АГ, хронических заболеваниях почек с начальной и умеренной азотемией. Препараты: периндоприл**, рамиприл. При непереносимости иАПФ в качестве альтернативы назначают АРА, однако клинических доказательств их профилактической эффективности нет. Препараты: лозартан, валсартан, кандесартан.
(Российские рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016г.)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол и амлодипин
- бисопролол и амлодипин
3.2.1. Выбор антигипертензивного препарата
Таблица 7 – Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия поражения органов-мишеней и клинического статуса
a| *Критерии выбора терапии* a| *Рекомендуемая группа
лекарственных препаратов*
a| *Поражение органов-мишеней* |
a| ГЛЖ +
Поражение почек a| БРА, ИАПФ, АК ИАПФ, БРА
2+a| *Наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП*
a| Предшествующий ИМ+
Почечная недостаточность/протеинурия a| ББ, ИАПФ, БРА ИАПФ, БРА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Глава Медикаментозное лечение стабильной ИБС. При стабильной стенокардии 1-2 ФК рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ.
(Российские рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016г.)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: беклометазон
- беклометазон
3.2 Лечение острого приступа подагрического артрита
3.2.3. Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально преднизолон 30 мг/сут с быстрой отменой в течение 5-7 дней
- перорально преднизолон 30 мг/сут с быстрой отменой в течение 5-7 дней
Показания к применению преднизолона. Острые и хронические воспалительные заболевания суставов: подагрический артрит.
(Преднизолон в таблетках – официальная инструкция к применению)
http://grls.rosminzdrav.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анакинру 100 мг п/к 1 раз/сут
- анакинру 100 мг п/к 1 раз/сут
3.2 Лечение острого приступа подагрического артрита
3.2.4. При наличии противопоказаний и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 (уровень доказательности Ib).
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г. Подагра)
https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижает экскрецию мочевой кислоты и может спровоцировать обострение подагры
- снижает экскрецию мочевой кислоты и может спровоцировать обострение подагры
Особые указания. АСК в низких дозах снижает экскрецию мочевой кислоты, что может спровоцировать развитие подагры у предрасположенных лиц.
(Инструкция по применению ацетилсалициловой кислоты)
http://grls.rosminzdrav.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алопуринол
- алопуринол
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вначале - 100 мг/сут, затем увеличивать каждые 2-4 нед по 100 мг/сут до достижения целевого уровня мочевой кислоты
- вначале - 100 мг/сут, затем увеличивать каждые 2-4 нед по 100 мг/сут до достижения целевого уровня мочевой кислоты
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели (уровень IV).
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: < 360
- < 360
3.3.2. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л).
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колхицин в первый день по 1 мг 3 раза/сут, во второй и третий дни по 1мг 2 раза, затем по 1 мг/сут вечером в течение 6 мес для профилактики суставных атак
- колхицин в первый день по 1 мг 3 раза/сут, во второй и третий дни по 1мг 2 раза, затем по 1 мг/сут вечером в течение 6 мес для профилактики суставных атак
Колхицин высокоэффективно купирует приступы острой формы подагры. Применять 3 раза в день по 1 мг; на второй и третий день терапии назначают двукратный прием по 1 мг; с четвертого дня лечения показан прием 1 мг в вечернее время.(Инструкция по применению колхицина)(https://medside.ru/kolhitsin)
3.3.5. Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 мг в день) (уровень доказательности Ib) (Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г. Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить аллопуринол на фебуксостат
- заменить аллопуринол на фебуксостат
3.3.3. В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы.
Проведение десенсибилизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)