Неонатология - кейс 55 — задача № 55
Недоношенный мальчик от III преждевременных оперативных родов на 27 неделе путём экстренного кесарева сечения, в связи с нарастанием тяжести преэклампсии и прогрессированием нарушения маточно-плацентарного кровотока.
Извлечен с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: обертывание в термосберегающую пленку, NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода 25%. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ре...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик от III преждевременных оперативных родов на 27 неделе путём экстренного кесарева сечения, в связи с нарастанием тяжести преэклампсии и прогрессированием нарушения маточно-плацентарного кровотока.
Извлечен с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: обертывание в термосберегающую пленку, NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода 25%. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН).
Анамнез заболевания
Женщина 26 лет, с отягощенным соматическим (хронический пиелонефрит) и гинекологическим анамнезом (хронический аднексит; 1 беременность - самопроизвольный выкидыш в 11-12 недель, без особенностей; 2 беременность - 2016 год - операция экстренного кесарева сечения по поводу преэклампсии на сроке 26-27 недель (780 гр), умер на 10-ые сутки жизни с основным диагнозом: Внутриутробная инфекция: пневмония. ДН II ст. НЭК 2А ст. по Bell.).
Данная беременность наступила самопроизвольно, протекала с угрозой прерывания в I-м триместре, во II триместре стационарное лечение по поводу артериальной гипертонии, в III триместре стационарное лечение по поводу существовавшей ранее гипертензии с присоединившейся протеинурией при 3 беременности в сроке 26 недель. Установлен антифосфолипидный синдром. Проведена профилактика респираторного дистресс синдрома (РДС) плода в сроке 26 недель беременности.
Объективный статус
*Общее состояние:* Масса тела 900 гр., длина 33 см
ЧД - 62 в минуту, ЧСС - 160 в минуту. АД 46/26/32 мм рт. ст.
SpO2- 94 %. NIPPV FiO2-0,25-0,30 PIP-8,0 реер-5,0 Fr- 30 Tin 1,0
Состояние ребенка тяжелое. Ребёнок доставлен в ОРИТН на неинвазивной ИВЛ в транспортном инкубаторе. При поступлении продолжена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (NIPPV). Мальчик помещен в микроклимат кувеза, согрет.
*Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, слизистые:* Кожные покровы ярко- розовые, чистые, симптом "бледного пятна"- 4 секунды. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит слабо. Остаток пуповины в скобе, обработан. Периумбиликальная область без воспалительных изменений.
*Костно-суставная система:* Телосложение правильное. Голова: округлая, расхождение сагиттального шва на 1 мм, кости черепа податливые. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен, не выбухает. Ключицы целы, пальпируются четко по всей длине. Симптом соскальзывания - отрицательный.
*Неврологический статус:* Неврологический статус недоношенного ребенка. Поза расслабленная, быстро истощается. На осмотр реакция вялая, двигательная активность снижена. Глаза не открывает. Мышечный тонус равномерно снижен. Рефлексы новорожденных угнетены.
*Дыхание:* Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана в виде втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено по всем легочным полям, хрипы рассеянные крепитирующие по всей поверхности аускультации.
*Сердце:* Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. АД в пределах нормативных значений. Пульс на крупных сосудах удовлетворительных качеств.
*Система пищеварения:* Живот обычной формы, мягкий, перистальтика кишечника выслушивается - ослаблена. Печень + 1,0 см, селезенка не пальпируется. Стул: меконий в небольшом количестве.
*Мочеполовая система:* Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.
Результаты обследования
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения |
| Лейкоциты / WBC | 8.3 | 109/L | |
| Эритроциты / RBC | 5.12 | 1012/L | |
| Гемоглобин / HGB | 198 | g/L | |
| Гематокрит / HCT | 0.597 | L/L | |
| Тромбоциты / PLT | 163 | 109/L | |
| Палочкоядерные % | 0 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 54 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 0 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 36 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 7 | % | 6 - 19 |
Бактериологический посев крови
Бактериологический посев крови находится в работе
Рентгенография органов грудной полости
{nbsp}
*Протокол исследования:* на обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Достоверных данных за очаговые и инфильтративные тени не получено. Синусы свободные. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 9 ребра, левый на уровне 9 ребра. Средостение не изменено. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгеновская картина характерна для течения респираторного дистресс-синдрома.
Электрокардиографическое исследование
Синусовый ритм, ЧСС - 160 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.
Исследование электролитов периферической крови
| *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Норма* |
| Натрий | 141.6 | ммоль/л | 135 - 148 |
| Калий | 3.7 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 |
| Хлор | 105.0 | ммоль/л | 98 - 107 |
Результаты обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
Исследование уровня СРБ венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| С-реактивный белок | 2,1 | мг/л | 0 - 5 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония? Экстремально низкая масса тела. Недоношенность 27 недель
Дополнительная информация
При обследовании ребенка после 48 часов жизни, отмечается нарастание уровня лейкоцитов до 21,7х109/л, п/я 6%, с/я 60%, тромбоцитопения до 130х109/л, нарастание СРБ до 16,0 мг/л.
При этом клинически у ребенка отмечается положительная динамика: стабилизация гемодинамики, отмена кардиотонических препаратов, редукция параметров ИВЛ, нормализация уровня лактата.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной полости; бактериологический посев крови; клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- рентгенографию органов грудной полости
«Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение рентгенографии органов грудной полости».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.177
«Рекомендуется рентгенография грудной клетки».
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г., раздел диагностика, стр.11
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf - бактериологический посев крови
Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение бактериологического посева крови.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.175 - клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
С целью исключения врожденной пневмонии ребенку с дыхательными нарушениями показано выполнение клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.176-178
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня СРБ венозной крови; исследование кислотно-основного состояния и газов крови
- исследование уровня СРБ венозной крови
Ребенку с подозрением на врожденную пневмонию рекомендуется исследование СРБ.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.175 - исследование кислотно-основного состояния и газов крови
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. глава «оценка тяжести дыхательных нарушений», стр. 251.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония?
- Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония?
У недоношенного ребенка имеются клинические признаки дыхательной недостаточности с момента рождения, потребовавшие проведения респираторной терапии, рентгенологические признаки, соответствующие РДС, однако принимая во внимание ЭНМТ и невозможность точной дифференциальной диагностики в 1-ые сутки жизни между РДС и Врожденной пневмонией, по совокупности данных, нельзя исключить течение врожденного инфекционного процесса.
1) Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Врожденные и неонатальные пневмонии», раздел диагностика стр. 283-285.
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г., раздел диагностика стр. 13-16.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf
2) Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». 2016 г., Стр. 41.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано комбинацией ампициллина и гентамицина
- показано комбинацией ампициллина и гентамицина
* «Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». Стр. 41.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
* «Антибактериальную терапию назначают детям с РДС. Препаратами первого ряда могут быть комбинация ампициллина и гентамицина.»
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Респираторный дистресс-синдром новорожденных», раздел лечение, стр. 264.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома. Ребенку показано введение препарата экзогенного сурфактанта
- прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома. Ребенку показано введение препарата экзогенного сурфактанта
«Введение сурфактанта может быть рекомендовано: В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤ 35 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман > 3 баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г (В)».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». 2016 г., Стр. 24.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шока
- шока
«Шок – остро развившееся полиэтиологическое патологическое состояние, представляющее собой синдром циркуляторной дисфункции, проявляющийся нарушением перфузии тканей,
характеризующийся вовлечением в процесс нескольких органов и систем.»
Клинические рекомендации по диагностике и лечению шока у новорожденных детей, февраль 2019, раздел основные понятия, стр. 2
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографическое исследование
- эхокардиографическое исследование
Функциональная эхокардиография является основой эффективной терапии шока у новорожденных. В жизнеугрожающей ситуации (например, септический шок) эхокардиографическая оценка может проводиться обученным неонатологом.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению шока у новорожденных детей, февраль 2019, раздел протокол терапии шока, стр. 18
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка адекватности респираторной терапии и перевод на ИВЛ
- оценка адекватности респираторной терапии и перевод на ИВЛ
Клинические рекомендации «Алгоритм и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019 г.
Стр. 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 3 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 5-6 мг/кг/мин
- объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 3 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 5-6 мг/кг/мин
Парентеральное питание показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно, либо не покрывает 90% потребности в питательных веществах.
Клинические рекомендации. Парентеральное питание новорожденных 2015 год, стр. 30
http://www.raspm.ru/files/rec_draft_4.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжена в прежнем объеме комбинацией ампициллина и гентамицина
- продолжена в прежнем объеме комбинацией ампициллина и гентамицина
«При положительных маркерах воспаления на 3-ие сутки жизни продолжить эмпирическую антибактериальную терапию до 7-14 суток жизни»
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г., приложение Б Алгоритм ведения новорожденного с врожденной пневмонией, стр. 35.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценку коагулограммы и уровня тромбоцитов
- оценку коагулограммы и уровня тромбоцитов
У ребенка с геморрагическим синдромом следует исключать течение ДВС-синдрома, лабораторная диагностика ДВС-синдрома включает в себя исследование коагулограммы и контроль уровня тромбоцитов.
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». Стр. 454
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансфузию свежезамороженной плазмы
- трансфузию свежезамороженной плазмы
В фазу потребления ДВС-синдрома показаны трансфузии свежезамороженной плазмы
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». Стр. 455
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)