Педиатрия (ПП) - кейс 93 — задача № 93
Mать с мальчиком 12 лет обратились амбулаторно к врачу-педиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Mать с мальчиком 12 лет обратились амбулаторно к врачу-педиатру.
Жалобы
* на сухой кашель
* на одышку, учащенное дыхание
* повышение температуры до 39,5°С
* на вялость, снижение аппетита
Анамнез заболевания
Ребенок заболел около недели назад, когда повысилась температура тела до 38,5°С. На следующий день появился редкий, сухой кашель. Был осмотрен педиатром амбулаторно, выставлен диагноз «ОРВИ», назначена симптоматическая терапия. Однако, положительной динамики на фоне лечения нет, кашель стал чаще, сохраняется фебрильная лихорадка. В последние сутки появилась одышка, стал вялым, сонливым, отказывается от еды.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически, 1-х самостоятельных родов в срок. Масса тела при рождении 3600 г, рост 53 см, оценка по шкале APGAR 8/8 баллов.
* Наблюдается амбулаторно у педиатра и специалистов в декретированные сроки
* Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю.
* Темпы психомоторного развития соответствуют возрастной норме.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый бронхит.
* Наследственный анамнез: у бабушки по отцовской линии пищевая аллергия (отек Квинке).
* Аллергический анамнез мальчика не отягощен.
Объективный статус
* Общее состояние тяжелое за счет лихорадки, дыхательных нарушений. Температура 39.4̊°С.
* Масса тела–41кг, рост - 150 см.
* Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Видимые слизистые оболочки небных дужек, миндалин не гиперемированы, налетов на миндалинах нет.
* Носовое дыхание свободное. В легких выслушивается жесткое дыхание, отмечается локальное ослабление дыхания в нижних отделах справа и слева, единичные влажные хрипы с обеих сторон, ЧД 50/мин. SрO2 – 91%.
* Органы кровообращения: тоны сердца ритмичные, учащенные, шумов нет, ЧСС - 120/мин, АД 120/60 мм рт. ст.
* Органы пищеварения: живот, мягкий, доступен глубокой пальпации, стул чрез день. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.
* Стул оформленный, регулярный, дизурии нет.
* Нервная система: интеллект - возрастная норма, вялый, сонливый.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови, показатель С-реактивного белка в крови
| Тест | Результат | Единицы | Должные |
| Гемоглобин | 120 | г/л | 115 - 140 |
| Эритроциты | 4,5 | 1012/л | 3,9 - 5,3 |
| Гематокрит | 37,8 | % | 34 - 40 |
| Лейкоциты | 15,25 | 109/л | 6 - 15 |
| Лимфоциты % | 18,9 | % | 42 - 70 |
| Моноциты % | 5,8 | % | 3 - 9 |
| Нейтрофилы % | 74 | % | 39 - 42 |
| Эозинофилы % | 0,8 | % | 2 - 6 |
| Базофилы % | 0,5 | % | 0 - 0,6 |
| Тромбоциты | 210 | 109/л | 150 - 580 |
| СОЭ | 28 | мм/час | 3-12 |
| уровень С-реактивного белка | 107 | мг/л | менее 5 мг/л |
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография грудной клетки
В проекции нижних долей обоих легких определяются участки инфильтрации легочной ткани, неправильной формы, средней интенсивности, без четких контуров, до 2,0 см в диаметре. Синусы свободны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Двусторонняя очаговая внебольничная пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: симптомы дыхательной недостаточности; одышка, учащенное дыхание, кашель; стойкая лихорадка
- симптомы дыхательной недостаточности
Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4), гипоксемия, гиперкапния.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1) - одышка, учащенное дыхание, кашель
Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1) - стойкая лихорадка
Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острое начало заболевания
- острое начало заболевания
Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови, показатель С-реактивного белка в крови
- общий анализ крови, показатель С-реактивного белка в крови
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография грудной клетки
- рентгенография грудной клетки
Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
* Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5).
* При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)
* При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
* Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости при сомнениях в диагнозе (например, при подозрении на объемный процесс), при необходимости диагностики врожденных пороков бронхов и легких с целью диагностики и выбора адекватной тактики терапии
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Двусторонняя очаговая внебольничная пневмония
- Двусторонняя очаговая внебольничная пневмония
Критериями диагностики ВП являются:
наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличием лихорадки и снижением уровня SpO2 менее 92%
- наличием лихорадки и снижением уровня SpO2 менее 92%
Должны быть госпитализированы в круглосуточный стационар дети с ВП в следующих случаях:
* Дети с симптомами дыхательной недостаточности (Таблица 4) и гипоксемией (SpO2 ≤ 92%);
* Дети с тяжелой ВП;
* Дети с осложненной ВП;
* Дети первых 6 месяцев жизни с бактериальной ВП;
* Дети с вероятной или верифицированной пневмонией, вызванной возбудителем с высокой вирулентностью (например, метицилин-резистентный штамм S. aureus);
* Дети с пневмонией, адекватный уход за которыми и лечение в домашних условиях не могут быть обеспечены на должном уровне.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальная
- антибактериальная
Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической АБТ (см. Табл 8, 9) с учетом наиболее частых возбудителей и их чувствительности к противомикробным препаратам. Важно соблюдение режима дозирования противомикробного препарата (доза и кратность введения) (см. Табл. 10).
* Рекомендовано всем пациентам с диагнозом ВП назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологический посев мокроты на флору
- бактериологический посев мокроты на флору
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам рекомендуется проводить у госпитализированных детей с подозрением на пневмонию/ установленным диагнозом пневмония, которые способны выполнить инструкции по сбору мокроты: утром, до приёма пищи и после тщательной чистки зубов и полоскания полости рта кипячёной водой необходимо собрать мокроту, отделяющуюся после глубокого кашля (не при отхаркивании) в специальный контейнер пластиковый для взятия, хранения и транспортировки биологических образцов для анализа
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плеврит
- плеврит
В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (до 83%) наблюдается плеврит [42]. Различают синпневмонический плеврит, возникающий одновременно с пневмонией, и метапневмонический плеврит, возникающий через несколько дней от начала лечения (Табл. 7) [43].
Синпневмонический плеврит — это скопление жидкости в плевральной полости, связанное с течением пневмонии. Это осложнение возникает обычно в первые пять дней ВП, может развиться при бактериальной пневмонии практически любой этиологии. В зависимости от возбудителя и длительности заболевания плеврит может быть фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным. Характерны более длительная лихорадка, боль в груди, боль в животе, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов. На развитие плеврита может указывать лихорадка, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение ибупрофена в возрастной дозировке
- назначение ибупрофена в возрастной дозировке
У детей с хронической патологией и (или) при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой, возможно назначение препаратов, обладающих жаропонижающим действием при температуре 38°C и выше. Если с лихорадкой справиться не удается, можно перейти с одного препарата, обладающего жаропонижающим действием на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух препаратов, обладающих жаропонижающим действием или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.
Плановый прием препаратов, обладающих жаропонижающим действием, не рекомендуется.
Препараты, обладающие жаропонижающим действием, могут затруднять оценку эффекта лечения, порождая чувство ложного благополучия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}S. pneumoniae_
- _{nbsp}S. pneumoniae_
В структуре бактериальных пневмоний в этом возрасте лидирует _S. pneumoniae_, составляя по разным данным 21—44%
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Детей, перенесших осложненную ВП, рекомендовано наблюдать 4—6 месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина, рекомендованы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)