Радиотерапия - кейс 60 — задача № 60
Больная М., 67 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о целесообразности проведения адъювантной лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная М., 67 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о целесообразности проведения адъювантной лучевой терапии.
Жалобы
На умеренную слабость, онемение кожи на внутренней поверхности правого бедра
Анамнез заболевания
Менопауза 15 лет. В апреле 2019 года отметила появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Обратилась к врачу в частный медицинский центр. 16-05-2019 в ЦКБ РАН выполнено РДВ, гистероскопия. Гист. №190002036 - эндометриоидная аденокарцинома G2 с вовлечением левой и задней стенок с инвазией менее половины его толщины. 5-07-2019 выполнена эндоскопическая экстирпация матки с придатками, селективная тазовая лимфаденэктомия. Гист, № 27383/2019 на площади 4х4 см в эндометрии экзофитное разрастание розовато-сероватой ткани с врастанием в миометрий на глубину до 4мм при толщине миометрия 11мм - низкодифференцированная аденокарцинома, опухолевые эмболы в просвете сосудов. В шейке матки и лимфоузлах без метастазов. В связи с подозрением на саркоматозный компонент выполнено ИГХ, данных за саркоматозное перерождение и гибридный фенотип не получено. Направлена на консультацию радиотерапевта. Самостоятельно обратилась в РНЦРР, рекомендовано проведение лучевой терапии. ПРИ ПЕРЕСМОТРЕ В РНЦРР гист. № 12632-38/19. Готовые препараты 27383/19: Низкодифференцированная серозная аденокарцинома тела матки. Опухоль врастает в миометрий на глубину 0,3 см (менее 1/3 толщины стенки тела матки). Не обнаружено врастания опухоли в слизистую и строму цервикального канала. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В яичниках белые тела, мелкие серозные кисты. Маточные трубы обычного гистологического строения. В 3 регионарных лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа.Инфекционные заболевания:отрицает.Хронический тонзиллит. Псориаз.Травм не отмечает.Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Злокачественные опухоли у родственников:отрицает.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез:Контактов с заболевшими корью, гриппом до поступления не было, вакцинация против кори, гриппа в настоящее время противопоказана по основному заболеванию. Профессиональные вредности не отмечены: работала бухгалтером, в настоящее время пенсионерка по возрасту.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 160 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 88 уд в мин., АД 115/70 мм.рт.ст. (рабочее)
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Осмотр и гинекологическое исследование
Вульва не изменена. Влагалище - слепой мешок, слизистая на протяжении не изменена, в куполе свежий рубец с фибринозными наложениями, пальпаторно уплотнен. Дополнительные образования в малом тазу не определяются. При ректо-вагинальном исследовании без патологии, слизистая анального канала подвижна, интактна, ректо-вагинальная клетчатка не инфильтрирована, без очаговых уплотнений.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости комплексное
ПЕЧЕНЬ: типично расположена, не увеличена (КВР: правая доля 155 мм, левая доля 65 мм), паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ не расширены. Холедох 4 мм.
ВОРОТНАЯ (10мм в Д) и ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ не расширены.ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ обычной формы, размерами 80х18 мм, конкрементов не содержит, стенки не утолщены.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА типично расположена, удовлетворительно просматривается во всех отделах, не увеличена: головка 25 мм, тело 11 мм, хвост 20 мм, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЕНКА не увеличена 96х41 мм, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
УЗС ШЕЙНЫХ, НАДКЛЮЧИЧНЫХ, ПОДКЛЮЧИЧНЫХ, ПАРААОРТАЛЬНЫХ, ПОДВЗДОШНЫХ, ПАХОВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ.Заключение:Увеличенных, патологически измененных лимфоузлов в исследуемых областях - НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ.
*Заключение* : ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕ ВЫЯВЛЕНО.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ia pT1аN0M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр и гинекологическое исследование
- осмотр и гинекологическое исследование
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование.
Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи 2 − Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ia pT1аN0M0
- Ia pT1аN0M0
Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия данных за поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы нет
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
{nbsp}
Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэндометриодный рак
- неэндометриодный рак
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Неэндометриоидный РТМ (серозный, светлоклеточный рак, смешанная аденокарцинома, карциносаркома) имеет неблагоприятный прогноз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапию и лучевую терапию
- химиотерапию и лучевую терапию
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
При неэндометриоидном РТМ в качестве адъювантного лечения рекомендуется ХТ в сочетании с брахитерапией.
Комментарии: При серозном и светлоклеточном РТМ IA стадии при условии выполнения тазовой и поясничной лимфодиссекции в отсутствие опухолевых эмболов в лимфатических щелях возможно проведение адъювантной брахитерапии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутриполостной внутривлагалищной брахитерапии
- внутриполостной внутривлагалищной брахитерапии
Комментарии: Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ/МРТ исследованиям. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с/без включения парааортальной области. ВЛТ включает в себя как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде.
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
пп 3.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Комментарии: В России принято использование радиоактивных источников 60 Co и 192 Ir. В случаях самостоятельного внутриполостного облучения разовые дозы составляют 7Гр х 3 фракции или 6Гр х 5 фракций. Сроки проведения послеоперационного облучения культи влагалища зависят от сроков заживления, но не должны превышать 12 недель после операции [37, 38, 39, 40]. В случае проведения дистанционного облучения с последующим внутриполостным облучением, разовые дозы составляет 5Гр х 4 фракции. Возможны схемы фракционирования 4-6Гр х 2-3фракции (зависит от школы, принятой в клинике).
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
пп 3.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запланированного объема PTV РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
- запланированного объема PTV РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Суммарная доза достигает 46-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр, 5 раз в неделю.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влагалище , мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
- влагалище , мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
Органы риска: мочевой пузырь, прямая, толстая и тонкая кишка, головки бедренных костей
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Postoperative Pelvic Radiotherapy of Endometrial and Cervical Cancer
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курсов химиотерапии
- курсов химиотерапии
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
При неэндометриоидном РТМ (серозная, светлоклеточная аденокарцинома,карциносаркома), начиная с IA стадии, рекомендована ХТ, возможно, в комбинации с дистанционной ЛТ. При сочетании ХТ и ЛТ наиболее эффективной, по данным ретроспективных исследований, является схема, подразумевающая назначение нескольких курсов ХТ, затем проведение ЛТ и затем продолжение ХТ («сэндвич»). Адъювантная ХТ в комплексном лечении РТМ обычно проводится либо до, либо после ЛТ (3-6 курсов). В режиме «сэндвич» проводится 3 курса ХТ до ЛТ и 3 курса ХТ после ЛТ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является методом выбора
- является методом выбора
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
При рецидиве РТМ в культе влагалища или наличии метастаза во влагалище как единственного проявления заболевания рекомендовано проведение внутритканевой ЛТ.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)