Гастроэнтерология - кейс 118 — задача № 118
Пациент Г., 27, лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г., 27, лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- на обильный жидкий стул до 4-5 раз за день без патологических примесей
- похудание на 30 кг за полтора года
- боли в правой подвздошной области, усиливающиеся через 2-2,5 часа после еды
- общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 8 лет, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула без видимых патологических примесей до 4-5 раз в день и боли в животе. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз СРК. Назначена терапия спазмолитиками, ферменными препаратами. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и боли в животе. Через несколько месяцев стали отмечаться ознобы с эпизодами повышения температуры тела до 38⁰С; пациент начал быстро терять вес. В связи с имеющимися жалобами госпитализировался в гематологический стационар по месту жительства. В анализе крови обращал на себя внимание низкий уровень гемоглобина 79 г/л, повышение СОЭ до 63 мм/ч. При проведении ирригоскопии патологических изменений выявлено не было. Миелограмма оказалась в пределах нормы, уровень антител к тканевой трансглутаминазе также в пределах нормы. На фоне проведенного лечения (двукратное переливание эритромассы, внутривенное введение препаратов железа, назначение антибактериальной терапии и ферментных препаратов) самочувствие пациента несколько улучшилось, уменьшилась слабость, но сохранялись жалобы на частый стул без видимых патологических примесей, боли в животе, похудание, периодические ознобы. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение двух месяцев, когда усилились боли в правой подвздошной области, участился стул до 4-5 раз в сутки, появилась слабость. Обратился за помощью с целью дообследования и получения лечения.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально
- Работал подсобным рабочим в детском саду
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Курит до 6 сигарет в день
- В 2012 году оперирован по поводу паховой грыжи
- Лекарственные средства не принимает
- Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 13,7 кг/м2, t тела - 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
(Файл 1)
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,0 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 86 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 27 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,86 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 98 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 32 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 4 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 285 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 14,7 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 79 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 15 |
| 19-37 | Моноциты, % | 3 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 57 |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | 35 | 10-40 |
| АСТ, ед./л | 32 | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | 56 | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | 112 | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | 4 | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | 1,8 | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,2 | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мг/дл | 0,8 | 0,4-1,0 |
| Прямой билирубин, мг/дл | 0,2 | 0-0,3 |
| Общий белок, г/л | 4,8 | 6,0-8,0 |
| Альбумин, г/л | 2,1 | 3,5-5,5 |
| Креатинин, мг/дл | 1,1 | 0,5-1,2 |
| Протромбиновый индекс, % | 50 | 85-115 |
| С-реактивный белок , мг/л | 44 | 0-5 |
Анализ кала на фекальный кальпротектин
Фекальный кальпротектин – 350 мкг/г (норма 0-50 мкг/г)
Определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Clostridium difficile токсин А – выявлен
Clostridium difficile токсин В - не выявлен.
Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе
3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )
Определение в сыворотке крови антител к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)
АНЦА IgA –не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* при УЗИ выявлено выраженное утолщение стенки подвздошной кишки
Видеоколоноскопия с биопсией
В толстой кишке патологических изменений не выявлено. При осмотре подвздошной кишки – по медиальной полуокружности воспалительная инфильтрация без контактной кровоточивости с полиповидными образованиями по поверхности. Просвет кишки в этой зоне сужен до 1/3 просвета.
*Заключение:* В подвздошной кишке картина инфильтрации стенки может соответствовать воспалительному процессу (болезнь Крона)
Компьютерная томография с контрастированием кишечника
*Заключение:* КТ-картина утолщения стенки подвздошной кишки до 1 см на протяжении около 50 см.
Гистологическое исследование биопсийного материала
*Заключение:* при гистологическом исследовании был выявлен выраженный хронический эрозивный энтерит, некоторые эрозии глубокие и щелевидной формы, что с большой вероятностью соответствует болезни Крона.
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Аппарат проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая, рельеф сохранен. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты, при инсуффляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, местами отечная.
Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая. Папиллярная область визуализируется отчетливо.
*Заключение:* Эндоскопическая картина поверхностного гастрита.
Биопсия и гистологическое исследование слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки:
Нарушения архитектоники, воспалительной инфильтрации слизистой оболочки ДПК не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона в форме терминального илеита, впервые выявленная, средне-тяжелая атака. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости. Трофологическая недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале; общий анализ крови; биохимический анализ крови; анализ кала на фекальный кальпротектин
- определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (Clostridium difficile) для исключения клостридиальной инфекции.
Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - общий анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.
Определение уровня железа, трансферрина и ферритина.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - анализ кала на фекальный кальпротектин
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; видеоколоноскопия с биопсией; гистологическое исследование биопсийного материала; компьютерная томография с контрастированием кишечника; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - видеоколоноскопия с биопсией
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - гистологическое исследование биопсийного материала
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - компьютерная томография с контрастированием кишечника
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терминального илеита, впервые выявленная, средне-тяжелая атака. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости
- терминального илеита, впервые выявленная, средне-тяжелая атака. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости
При формулировании диагноза следует отразить:
- локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ,
- характер течения заболевания,
- тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии,
- наличие гормональной зависимости или резистентности,
- а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
- Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
Основным фактором, провоцирующим Clostridium difficile-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
Также доказано, что риск развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
- преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
При среднетяжелой атаке Болезни Крона илеоцекальной локализации показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг).
Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол; 500
- метронидазол; 500
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стриктуропластика
- стриктуропластика
При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции является выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 недели
- 4 недели
Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать через 4 недели после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов кальция, витамина Д
- препаратов кальция, витамина Д
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции анемии, препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение энтерального питания
- назначение энтерального питания
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений.
При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное питание).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцина против вируса гепатита В
- вакцина против вируса гепатита В
В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
Рекомбинантная вакцина против HBV;
Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)