Гастроэнтерология - кейс 117 — задача № 117
Пациентка П. 60 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу в районную поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка П. 60 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу в районную поликлинику.
Жалобы
- на тяжесть в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи
- общую слабость, быструю утомляемость
- тошноту после приема жирной пищи
- отрыжку воздухом
- вздутие живота
Анамнез заболевания
В последние годы отмечает избыточный вес. По данным УЗИ органов брюшной полости год назад выявлены признаки стеатоза печени, диффузные изменения поджелудочной железы. В течение последнего года отмечает тяжесть в правом подреберье, тошноту. При обследовании по данным биохимического анализа крови выявлено повышение активности АЛТ и АСТ и уровня триглицеридов и холестерина в сыворотке крови. Маркеры инфекции вирусами гепатита В и С отрицательные. Ухудшение самочувствия (появление описанных жалоб) отмечает в течение последнего месяца.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась соответственно возрасту
- Замужем, имеет троих детей
- Работает врачом-рефлексотерапевтом
- В анамнезе - хронический цистит
- Наследственность: у отца - рак печени, у матери - ИБС, инфаркт миокарда
- Не курит, алкоголь не употребляет
- Аллергологический анамнез: непереносимость меда и рыбы (отек слизистой полости рта)
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 152 см, вес 77 кг, индекс массы тела - 33,5 кг/м2, t тела - 36,4°C. Кожные покровы розовые, сухие. Подкожный жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки; при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по данным перкуссии - на 2 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край печени закруглен, мягкий, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Стул 1 раз в день, без патологических примесей.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | 54 | 10-40 |
| АСТ, ед./л | 40 | 10-40 |
| ГГТ, ед./л | 100 | 0-73 |
| ЩФ, ед./л | 197 | 72-214 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,9 | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мг/дл | 1,6 | 0,4-1,0 |
| Прямой билирубин, мг/дл | 0,5 | 0-0,3 |
| Общий белок, г/л | 81 | 57-82 |
| Альбумин, г/л | 4,1 | 3,5-5,5 |
| Креатинин, мкмоль/л | 77 | 44-115 |
| Железо, мкмоль/л | 18,2 | 9-30 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 7,1 | 3,2-5,6 |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,36 | 0,41-1,7 |
| ЛПВП-холестерин, ммоль/л | 1,34 | >1,2 |
| ЛПНП-холестерин, ммоль/л | 4,69 | 0-4,2 |
| ЛПОНП-холестерин, ммоль/л | 1,07 | 0,19-0,77 |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование печени
Исследование затруднено (метеоризм, избыточная масса тела). Контуры нечеткие, ровные. Размер несколько увеличен, левая доля печени 61х84 мм, правая доля 127х157 мм. Эхогенность значительно повышена. Эхоструктура выражено диффузно неоднородная, с участками различной эхогенности. Сосудистый рисунок – на фоне стеатоза количество визуализируемых сосудов умеренно снижено. Печеночные вены обычного диаметра, 8 мм. Желчный пузырь большой, 85х31 мм, нерезкий перегиб в области тела. Толщина стенки в норме - 2 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 22 мм, тело 19 мм, хвост 22 мм. Эхогенность умеренно повышенная, эхоструктура умеренно диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка лоцируется затруднительно, фрагментарно 93х35 мм. Эхоструктура обычная. Портальная вена 12,5 мм (норма до 13 мм). Селезеночная вена 5 мм.
*Заключение:* признаки увеличения размеров печени, выраженных диффузных изменений печени (по типу стеатоза), умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неалкольная жировая болезнь печени на фоне избыточной массы тела и дислипидемии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
В биохимическом анализе крови может быть выявлено повышение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ), ГГТ (повышение этого фермента может быть изолированным), ЩФ и уровня билирубина. При НАЖБП активность трансаминаз в сыворотке крови, отражающая клеточную дистрофию, обычно не превышает 4-5-кратный уровень. В большинстве случаев преобладает активность АЛТ. В случае преобладания активности АСТ соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1,3.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Диагностика»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование печени
- ультразвуковое исследование печени
При ультразвуковом исследовании печени можно выявить характерные для НАЖБП признаки: диффузную гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка, дистальное затухание эхо-сигнала, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек.
Такие методы визуализации, как МРТ и КТ не могут использоваться в дифференцировании стеатоза печени от НАСГ.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Ультразвуковое исследование печени»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неалкольная жировая болезнь печени на фоне избыточной массы тела и дислипидемии
- Неалкольная жировая болезнь печени на фоне избыточной массы тела и дислипидемии
У большинства пациентов при стеатозе и неалкогольном стеатогепатите отсутствуют симптомы заболевания печени и диагноз устанавливают при проведении скринингового обследования. При объективном осмотре, как правило, выявляются признаки ожирения, умеренное увеличение печени.
В биохимическом анализе крови может быть выявлено повышение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ), ГГТ (повышение этого фермента может быть изолированным), ЩФ и уровня билирубина. В большинстве случаев преобладает активность АЛТ. Активность ГГТ повышена у большинства пациентов, как правило, не более чем в два раза, в ряде случаев это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе. Диагностически значимые отклонения, характерные для НАЖБП в рамках метаболического синдрома - повышение содержания триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л) и снижение уровня ХС-ЛПВП (<0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин)
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Диагностика»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цирроз печени
- цирроз печени
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Классификация»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алкогольную болезнь печени
- алкогольную болезнь печени
В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени: алкогольная болезнь печени, инфицирование вирусами гепатита В и С, аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз у женщин, наследственный гемохроматоз, лекарственное поражение печени, болезнь Вильсона у пациентов моложе 45 лет, недостаточность альфа-1-антитрипсина, дефицит кислой лизосомальной липазы.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Дифференциальный диагноз»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обилие фруктов (с учетом калорийности), овощей, рыбы, включение продуктов, богатых моно- и ω-3-полиненасыщенными жирными кислотами, растительной клетчаткой
- обилие фруктов (с учетом калорийности), овощей, рыбы, включение продуктов, богатых моно- и ω-3-полиненасыщенными жирными кислотами, растительной клетчаткой
Пациентам с НАЖБП подходит средиземноморский стиль питания, подразумевающий обилие фруктов (с учетом калорийности), овощей, рыбы, мононенасыщенных жирных кислот, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Рекомендуется включение в рацион питания продуктов, содержащих повышенное количество мононенасыщенных и ω-3-полиненасыщенных жирных кислот, растительной клетчатки и продуктов, имеющих низкий гликемический индекс.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Лечение. Диета»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ω -3, 6, 9-полиненасыщенные жирные кислоты
- ω -3, 6, 9-полиненасыщенные жирные кислоты
Омега-3, 6, 9-полиненасыщенные жирные кислоты
Данные лекарственные средства являются препаратами первой линии для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с НАСГ
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Медикаментозная терапия НАЖБП»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урсодезоксихолевая кислота
- урсодезоксихолевая кислота
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) обладает целым спектром плейотропных эффектов, определяющих ее эффективность в терапии НАЖБП : цитопротективный в отношении гепатоцитов, антиоксидантный и антифибротический. Кроме того, УДХК обладает модулирующим эффектом на процесс апоптоза: уменьшает его, если он выражен чрезмерно и играет роль патогенетического механизма повреждения печени и, напротив, стимулирует сниженный апоптоз в определенных ситуациях.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Дифференциальный диагноз»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _>_ 40
- _>_ 40
Хирургическое лечение может проводиться при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет: ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний); ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Лечение»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триглицеридов и эфиров холестерина
- триглицеридов и эфиров холестерина
В основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах, что служит следствием нарушения баланса между синтезом и утилизацией этих органических молекул.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Этиология и патогенез»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование печени
- морфологическое исследование печени
Биопсия печени - современный «золотой стандарт» диагностики стеатоза, воспаления и стадии фиброза при НАЖБП. Данный метод позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить наличие НАЖБП, провести дифференциальный диагноз между стеатозом и НАСГ, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени (1B).
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Диагностика»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транзиентной эластометрии печени
- транзиентной эластометрии печени
Эластометрия проводится на аппарате « FibroScan» и позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа. Применение эластометрии возможно на всех стадиях фиброза (F0—F4)
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, «Неалкогольная жировая болезнь печени», 2015 г., раздел «Диагностика»
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)