Гастроэнтерология - кейс 116 — задача № 116

Пациентка Г. 42 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Г. 42 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

* на периодические ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, возникающие через 20-30 мин после приема пищи, с иррадиацией в спину, левое плечо и лопатку, часто принимающих характер опоясывающих;

* тошноту;

* рвоту, не приносящую облегчения;

* частый стул до 2-4 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, зловонный, трудно смывается с унитаза;

* похудание за 4 недели на 5 кг;

* общую слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение последних 14 лет, когда появились периодические ноющие боли в эпигастральной области, возникавшие после приема жирной пищи, ощущение горечи во рту. К врачам не обращалась, не обследовалась. При болях принимала но-шпу с хорошим эффектом. Примерно около шести лет назад, после приема большого количества жирной пищи и алкоголя, развился приступ болей в эпигастральной области, сопровождавшийся ознобом и рвотой. В хирургическом стационаре, куда машиной скорой помощи была доставлена больная, при обследовании были выявлены конкременты в желчном пузыре и экстренно произведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1,5 недели после выписки у больной вновь появились ноющие боли в эпигастрии, больше слева, возникающие при погрешностях в диете, с иррадиацией в спину, левое плечо и лопатку, принимающие характер опоясывающих. Четыре недели назад отмечает появление тошноты и рвоты, не приносящей облегчения, кашицеобразного стула до 2-4 раз в день, который плохо смывается с унитаза, усилилась общая слабость. За это время похудела на 5 кг.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.

* Замужем, имеет одного здорового ребенка.

* Работает бухгалтером. Питается не регулярно, диету не соблюдает.

* Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

* В анамнезе – детские инфекции, желчнокаменная болезнь.

* Не переносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено.

* Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь, отец практически здоров.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое. Рост 172 см. Масса тела 60 кг. Индекс массы тела 20,27 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается небольшая иктеричность склер. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 80 уд. 1 мин., ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Выявляется положительный симптом Мейо-Робсона. Френикус-симптом положителен слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Заключение из исходной задачи