Фтизиатрия - кейс 188 — задача № 188

Правильные ответы: определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; посев мокроты на МБТ

• определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда

  Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах.
  
  (2)

Правильные ответы: мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; фибробронхоскопию

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  (2)

• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S6 туберкулез левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+) МЛУ

• Инфильтративный туберкулез S6 туберкулез левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+) МЛУ

  Диагноз постановлен на основании:
  
  * выраженные клинические проявления (повышение температуры тела до 37,7°С вечером, влажный кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, ощущение дискомфорта под левой лопаткой при глубоком вдохе, общую слабость, снижение аппетита).
  * Контакт на съемной квартире с хозяйкой, больной туберкулезом.
  * Проведена проба с АТР (15 мм). Микроскопическое исследование - методом люминесцентной микроскопии. В мокроте выявлены КУМ (+). Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду.
  * КТ-исследование органов грудной клетки - в S6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5 × 4 см неправильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами очаговой структуры, определяется полость распада 1,2 × 1,4 см в центре, многочисленные очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в S6 справа. Плевропульмональные тяжи к плевре, плевра утолщена. Определяются мелкие петрификаты в легочной ткани и в корне левого легкого. Плевроапикальные наслоения с обеих сторон.
  * Фибробронхоскопия:Заключение: Катаральный эндобронхит.
  * Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2 (+). Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
  
  Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: верифицированным

• верифицированным

  Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико- лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза

• непосредственно после установления диагноза туберкулеза

  Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию туберкулеза в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза для улучшения результатов лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: не менее 5 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид

• не менее 5 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 9

• 9

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжении МЛУ

• продолжении МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения: при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

  Гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: превентивной химиотерапии

• превентивной химиотерапии

  Туберкулез с МЛУ МБТ создает значительные проблемы при проведении химиопрофилактики и превентивного лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Профилактическое лечение (превентивная химиотерапия) – лечение, предлагаемое лицам, подверженным риску заболевания туберкулезом, для снижения этого риска.
  
  Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.
  
  (1)