Фтизиатрия - кейс 189 — задача № 189
Больная И. 42 года, на приеме у врача-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная И. 42 года, на приеме у врача-фтизиатра.
Жалобы
На кашель с мокротой, повышение температуры тела до 38°С, слабость, потерю аппетита.
Анамнез заболевания
1 месяц назад больная с вышеуказанными жалобами обратилась в поликлинику, был поставлен диагноз «пневмония», назначено лечение, на повторной рентгенограмме улучшений не было, была направлена в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Проживает в городе, частный дом.
Работает преподавателем.
Замужем.
Не курит.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Рост 162 см. Вес 51 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии над лёгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
КУМ обнаружены (1{plus})
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 109\л | 4,00 - 9,00 | 13,20 |
| Эритроциты, 1012\л | 4,00 - 5,70 | 3,6 |
| Тромбоциты, 109\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 109\л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 109\л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 109\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 109\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 109\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 109\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 16,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 71,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 3,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 20 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 61 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 36 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 19 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 28 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 33 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 31 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 85 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,2 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,8 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Обзорная рентгенограмма.
В верхней доле правого легкого затемнение неоднородное с нечеткими контурами, с просветлением в центре. В верхних и средних отделах правого легкого очаги.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения. МБТ (+)
Результаты обследования
Исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР)
Методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, устойчивость ДНК МБТ к изониазиду и чувствительность к рифампицину сохранена
Посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды, определение лекарственной чувствительности
посев промывных вод бронхов дал рост МБТ (1+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общеклинический анализ крови; трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
- общеклинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1) - трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез,включающее следующие клинические исследования: исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии троекратно.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения. МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения. МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании:
* выраженных симптомов интоксикации - кашель с мокротой, повышение температуры тела до 38°С, слабость, потеря аппетита
* данных исследования мокроты методом - трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ- КУМ обнаружены (1+)
* рентгенологического исследования органов грудной клетки - в верхней доле правого легкого затемнение неоднородное с нечеткими контурами, с просветлением в центре. В верхних и средних отделах правого легкого очаги.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР); посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды , определение лекарственной чувствительности
- исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР)
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
(2) - посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды , определение лекарственной чувствительности
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид-резистентному
- изониазид-резистентному
При устойчивости возбудителя к изониазиду, в том числе полирезистентности (режим изониазид-резистентного туберкулеза)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в месяц
- 1 раз в месяц
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин/моксифлоксацин
- рифампицин, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин/моксифлоксацин
Рекомендуется в качестве трех основных лекарственных препаратов комбинации лекарственных препаратов при лечении пациентов по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза применение рифампицина, пиразинамида и этамбутола
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Рекомендуется при лечении пациента по режиму химиотерапии изониазид- резистентного туберкулеза в качестве четвертого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов применение левофлоксацина для улучшения результатов лечения
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется лечение пациента по изониазид-резистентному режиму химиотерапии проводить длительностью интенсивной фазы – не менее 3 месяцев, изониазид-резистентный режим - 3 R/Rb Lfx/Sfx/Mfx [E] [Z]
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух
- двух
Перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (после приема 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,6
- 0,6
Рифампицин- 10-20 мг/кг ( максимальная доза 600 мг, > 50 кг -600 мг )
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для повышения эффективности лечения, уменьшения количества рецидивов
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови 1 раз в месяц
- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови 1 раз в месяц
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг: анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ) общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг: исследование уровня общего билирубина, активности АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)