Фтизиатрия - кейс 190 — задача № 190
Больной А., 43 лет, направлен на обследование после профилактической цифровой малодозной флюорографии органов грудной клетки.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А., 43 лет, направлен на обследование после профилактической цифровой малодозной флюорографии органов грудной клетки.
Жалобы
Беспокоит привычный кашель со слизистой скудной мокротой по утрам, слабость.
Анамнез заболевания
Отмечает привычный кашель со слизистой мокротой по утрам в течение года
Заболел остро 5 дней назад, когда появилась температура 38,5С с ознобом, потливость, слабость, насморк.
Обратился в поликлинику. Проводилась противовирусная терапия с эффектом
Направлен на профилактическую флюорографию, вызван на обследование
ОАК: гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 7000/мл, СОЭ 15 мм/час.
Кожная проба с АТР (Диаскинтест) - папула 12 мм.
В мокроте при окраске по Циль-Нильсену КУМ не обнаружены
ДНК МБТ методом ПЦР не обнаружена.
Рентгенография органов грудной клетки: в проекции 2 сегмента правого легкого определяется фокусное затемнение неправильной формы с нечеткими контурами, негомогенное, преимущественно средней интенсивности. Корни легких структурны. Тень сердца не изменена, обычно расположена.
Направлен на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
Образование средне-специальное. Работает сварщиком.
Курит 20 лет по пачке сигарет в день. Алкоголем злоупотребляет. Ранее туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Рентгенологически не обследовался в течение 3 лет.
Проживает в двухкомнатной квартире с женой и сыном 15 лет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. ЧСС 76 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичны. АД – 100/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется.
Стул и мочеиспускание в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена
Посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
Рост МБТ не получен
Определение лекарственной чувствительности МБТ методом биочипирования
МТБ чувствительны к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам
Посев мокроты на неспецифическую флору
Роста не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
МС компьютерная томография органов грудной клетки
В кортикальных отделах 2 сегменте правого легкого определяется зона консолидации неправильной формы негомогенной структуры с единичными очагами по периферии
Фибробронхоскопия
Картина диффузного атрофического бронхита 1 степени тяжести.
Наличие округлого фокуса – основание для углубленного обследования пациента (для исключения новообразования).
Бактериологическое исследование аспирата
ДНК МБТ в аспирате обнаружена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; определение лекарственной чувствительности МБТ методом биочипирования; посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
- исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1) - определение лекарственной чувствительности МБТ методом биочипирования
Определение лекарственной устойчивости МБТ к препаратам основного ряда (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. 2014. Раздел 3.2. Диагностика
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная Ассоциация Фтизиатров, 2013г.
(1) - посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ.
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МС компьютерная томография органов грудной клетки; бактериологическое исследование аспирата; фибробронхоскопия
- МС компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации
Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1) - бактериологическое исследование аспирата
Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1) - фибробронхоскопия
Эндоскопические методы позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные).
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого, МБТ(-)
- Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого, МБТ(-)
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменении
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 1.5 Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III группа - очаги туберкулеза с риском заражения в очаге:
-- очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками
Приказ 109 от 21 марта 2003 г о совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. S 2.2. Очаги туберкулеза.
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ
-- пациентам с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лечение туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Для лечения пациентов по III режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лечение туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в месяц
- 1 раз в месяц
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: круглосуточном стационаре
- круглосуточном стационаре
Показания к госпитализации:
-- наличие одного и более отягощающих эпидемических факторов (проживание в коммунальной квартире, общежитии, в квартире с детьми 0-17 лет, беременными и др.)
-- наличие отягощающих социальных факторов, снижающих приверженность пациента к лечению (в данном случае – бытовое пьянство).
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 6.1 Организация медицинской помощи пациентам с туберкулезом
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Лечение пациента по III режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев)
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120
- 120
В фазе продолжения терапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 120 доз (4 месяцев)
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раза в 2 месяца
- 1 раза в 2 месяца
Для мониторинга эффективности лечения в фазу продолжения выполняется не реже одного раза в два месяца
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)