Фтизиатрия - кейс 191 — задача № 191
Больной 44 года, в настоящее время работает в водителем на заводе, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 44 года, в настоящее время работает в водителем на заводе, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 38,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 4 месяца на 5 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних 4 месяцев, отмечает ухудшение в состоянии с нарастанием вышеперечисленных симптомов.
2 недели назад обратился к участковому врачу, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого действия.
После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялась слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке, выраженная потливость, снижение аппетита.
Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики.
Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту, положительные результаты пробы Манту имел еще в школьные годы, однако курсы химиопрофилактика не проводилась, часто болел простудными заболеваниями.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, пневмония в молодые годы, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки.
Вредные привычки: курит с 15 лет по 1 пачке в день, алкоголь редко.
Проживает в 2-х комнатной квартире с супругой и младшей дочерью 14 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост - 175 см, вес 68 кг. Температура 37,4 С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 17 в минуту. При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространстве справа. При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы справа паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 86 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
При очередном исследовании мокроты на КУМ при окраске по Циль-Нильсену - были обнаружены КУМ (3+). Назначена консультация врача-фтизиатра и перевод в противотуберкулезный стационар.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 8 мм
Результаты анализов крови и мочи
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 120,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,7 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 5 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 69,0 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 12,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12,0 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 25 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 60 | 64 - 82 г/л |
| Альбумин | 28 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 102 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 68,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 42,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 98,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 - 5,83 |
| Биохимический анализ крови |
{nbsp}
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| Цвет мочи | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Плотность мочи | 1020 г/л | 1010-1022 г/л |
| Белок в моче | - | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | - | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела | - | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче | 1-2 | 0-2 в п/зрения |
| Эритроциты в моче | 0-1 | 0-1 п/ зрения |
| Эпителий в моче | 2-8 | до 10 клеток в поле зрения |
| Цилиндры в моче | - | единичные гиалиновые цилиндры |
| Соли в моче | + | отсутствуют |
| Бактерии в моче | + | отсутствуют |
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
В области верхней доли правого легкого определяется массивный участок затемнения, захватывающий полностью долю легкого, которая уменьшена в объеме, соединяется «дорожкой» с корнем легкого. Инфильтрация верхней доли справа средней интенсивности, неоднородной структуры с признаками деструкции, имеется небольшое смещение средостения вправо, в окружающей легочной ткани очаги обсеменения, среднего размера с нечеткими контурами с тенденцией к слиянию.
Результаты обследования
Посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Посев на жидкой питательной среде – через три недели - получен рост МБТ (3+)
Посев на плотной питательной среде – в работе
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
ДНК МБТ обнаружена
Определение лекарственной чувствительности МБТ
чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам сохранена
Посев мокроты на неспецифическую флору
Получен рост _Streptococcus viridans_ 103
Исследование крови методом ПЦР на цитомегаловирус
ПЦР крови на цитомегаловирус – отрицательный
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется выраженная инфильтрация с полостями распада во всех сегментах верхней доли правого легкого, симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия диагностическая
В бронхоальвеолярном смыве определяются клеточные элементы, и отмечается преобладание лимфоцитов. Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени.
Иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного
диаскинтест – папула 10 мм
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье. Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени воспаления
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex); двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам; определение лекарственной чувствительности МБТ
- посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Рекомендуетсяпроведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Молекулярно-билогические исследования мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - определение лекарственной чувствительности МБТ
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммунодиагностики с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного; фибробронхоскопии диагностической; компьютерной томографии органов грудной полости
- иммунодиагностики с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких для верификации диагноза
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - фибробронхоскопии диагностической
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - компьютерной томографии органов грудной полости
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье. Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени воспаления
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье. Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени воспаления
Диагноз поставлен на основании:
* данных о раннем инфицировании пациента. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 8 мм, результатах микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену - ( КУМ обнаружены), молекулярно-генетического исследования бронхиального смыва методом ПЦР по технологии GeneXpert - ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена, посева на жидкие среды - получен рост МБТ (3+);
* результатах иммунодиагностики туберкулеза: кожная проба с АТР (Диаскинтест) – папула 10 мм ( результат положительный) ;
Типичной локализации процесса - по данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - отмечается массивная инфильтрация всей верхней доли правого легкого с мелкими полостями распада ( поражение верхней доли правого легкого по типу лобита) , структура инфильтрата неоднородная, очаговая, связана « дорожкой» с корнем легкого, в окружающей легочной ткани очаги обсеменения.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Раздел В 2.2. Основные клинические формы.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: взять на учет в I диспансерную группу, назначить химиотерапию туберкулеза согласно результатам ТЛЧ
- взять на учет в I диспансерную группу, назначить химиотерапию туберкулеза согласно результатам ТЛЧ
Больные туберкулезом, I группа диспансерного наблюдения , получают лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза, при первичном выявлении туберкулеза
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительного
- лекарственно-чувствительного
Назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ
- общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ
Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций.
* общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи;
* анализ крови биохимический общетерапевтический;
* исследование уровня мочевой кислоты в крови;
* исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората;
* исследование уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
Туберкулез у взрослых. 2022. Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови в мокроте, ее объем не превышает 50 мл/сут.
Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл/сут.
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемостатические
- гемостатические
Гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и туберкулезе легких проводят одновременно с интенсивной антибактериальной и химиотерапией
Легочное кровотечение : руководство для врачей / под ред. Е. Г. Григорьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 128 с. - ISBN 978-5-9704-7293-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
- изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
Рекомендуетсядля лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ-ТБ
- МЛУ-ТБ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Рекомендуетсяпри назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются неблагоприятные факторы: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги
Приложение №12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109
«Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза» 2 очаги туберкулеза.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)