Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 34 — задача № 34
Пациент С. 26 лет был доставлен в профильное кардиохирургическое отделение переводом из терапевтического стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 26 лет был доставлен в профильное кардиохирургическое отделение переводом из терапевтического стационара.
Жалобы
Одышка при физической нагрузке, ходьбе на 50-150 метров, снижение массы тела на 30 кг за последние 4 месяца, повышение температуры до 38,6 С
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение полугода , когда стал отмечать повышение температуры тела до 39 С в вечернее время суток. За 2 недели до этого удалял зуб. Постепенно стала нарастать одышка и слабость, сердцебиение. Отметил снижение веса. Самостоятельно принимал жаропонижающие, за медицинской помощью не обращался. В начала февраля 2019г на фоне сохраняющегося субфебрилитета стали появляться отеки нижних конечностей, при измерении артериального давления снижение показателей ДАД до 30 мм рт.ст., учащенный пульс до 140 уд/минуту. В конце февраля был направлен на госпитализацию в клиническую больницу. По данным ЭхоКГ от 24.02.19г: на створках аортального клапана выявлены округлые гиперэхогенные очаги, размером до 13 мм, выраженная аортальная недостаточность, признаки перикардита. В отделении проводилась антибиотикотерапия: 10 дней -ампициллин сульбактам 1,5х4 раза в сутки в/в, гентамицин 160 мг один раз в сутки в/в; затем 12 дней- сульцеф 1,0 2р/с; затем ванкомицин 1 г 2р/с в/в.
Анамнез жизни
* частые респираторные заболевания
* не курит, алкоголь не употребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергических реакций не было
* отец и мать здоровы.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 192 см, масса тела 69 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/40 мм рт.ст. Пульсация на верхних конечностях асимметричная: справа 110/40 мм рт.ст., слева 110/20 мм рт.ст. - на нижних ослабленная. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум на по правому краю грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Лейкоциты — 23*109/л (норма: 4,0-9,0*109/л), гемоглобин – 132 г/л (норма: 122-138 г/л), СОЭ – 24 мм/ч, эритроциты 4,2*1012/л (норма: 3,6-4,6*1012/л), тромбоциты 250*109/л (норма: 200-400*109/л)
Прокальцитонин
23 нг/л (N<0.5 нг/л)
Билирубин общий
21.1 мкмоль/л (N<5-21 мкмоль/л)
Глюкоза крови
5,5 ммоль/л (3,3-5,5 ммоль/л)
Результаты инструментального метода обследования
Трансторакальное ЭХОКГ
{nbsp}
Увеличены полости обоих предсердий. Миокард желудочков не утолщен. Глобальная сократимость левого желудочка на нижней границе нормы. ФВ 51,5% по BIPLAN. Достоверно зон с нарушением кинеза не выявлено. Добавочная хорда в полости ЛЖ. +
Сократительная способность ПЖ снижена. ФИП 34%. +
Аорта не расширена. Стенки и корень аорты плотные. ФК 2,6 см, синусы -3,5 см, сино-тубулярный гребень -3,1 см, ВО 3,3 см. Аортальный клапан 2- створчатый, створки пролабируют в ВОЛЖ, коаптация створок нарушена. На краях створок визуализируются лентовидные образования размером 1,3х0,3 см, 1,5х0,7 см, 1,4х0,4 см- вегетации. Аортальная регургитация 3 ст., выраженная по объёму ( V.contracta-0,9 см, РНТ 95 мсек, 40-45% от ВОЛЖ), распространяется до верхушки ЛЖ. +
Створки ТК уплотнены. Трикуспидальная регургитация -1-2 ст, незначительная по объёму. +
Расчетное систолическое давление в легочной артерии 50-52 мм рт.ст. +
Свободная жидкость в плевральных полостях не определяется. +
Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Активный инфекционный эндокардит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; прокальцитонин
- общий анализ крови
В общем анализе крови такой показатель как лейкоцитоз, количество незрелых форм белых кровяных телец может отражать наличие воспалительного процесса
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 5.6., стр. 76. - прокальцитонин
Показано что прокальцитонин в крови при бактериальной инфекции повышается до 200 нг/л и более
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 5.6., стр. 76.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальное ЭХОКГ
- трансторакальное ЭХОКГ
У пациентов с подозрением на ИЭ трансторокальная ЭХОКГ является предпочтительным первичным методом визуализации.
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 5.3.1., стр. 77
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Активный инфекционный эндокардит
- Активный инфекционный эндокардит
Характерными признаками инфекционного эндокардита аортального клапана является: повышение температуры тела, изменение лейкоцитарной формулы, признаки воспаления при иммунохимическом анализе, типичная эхокардиографическая картина с наличием вегетации на аортальном клапане и диструкция створок, подтвержденной по данным МСКТ.
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 5.5., стр. 81.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системная эмболия
- системная эмболия
Наличие вегетаций на створках аортального клапана является значимым фактором риска системной эмболии в том числе мозговых сосудов.
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение в экстренном порядке
- хирургическое лечение в экстренном порядке
Методом выбора является хирургическое лечение с элиминацией очага инфекции.
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 10.3., стр. 101.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: процедура Росса
- процедура Росса
В случае если инфекционный эндокардит распространяется на корень аорты и приводит к его деструкции, оптимальным методом коррекции у молодых пациентов является процедура Росса. Использование клапана легочной артерии позволяет реконструировать разрушенный корень аорты, аутографт обладает высокой устойчивостью к инфекции и гемодинамическими характеристиками соответствующими нативному аортальному клапанау
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 10.3., стр. 101.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: криосохраненного легочного аллографта
- криосохраненного легочного аллографта
Использование, при процедуре Росса, криосохраненного аллографта для реконструкции выходного отдела правого желудочка у молодых пациентов характеризуется низкой вероятностью реопераций в отдаленном периоде.
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чреспищеводная ЭХОКГ
- чреспищеводная ЭХОКГ
Интраоперационное выполнение ЧПЭхоКГ наиболее применимый метод для контроля после операции с целью оценки гемодинамической оценки операции.
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 5.3.1., стр. 77.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухстворчатый аортальный клапан и экстракция зуба
- двухстворчатый аортальный клапан и экстракция зуба
Двухстворчатый аортальный клапан является фактором риска развития инфекционного эндокардита. Экстракция зуба является причиной бактериемии, при наличии которой возможно развитие инфекционного эндокардита
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
раздел 3.3., 3.5., стр. 72-73
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Поскольку пациенту требуется операция по срочным показаниям и антибактериальная терапия будет назначена в послеоперационном периоде.
https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/216
Раздел 7, стр. 84.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обязательно
- не обязательно
У пациентов молодого возраста с инфекционным эндокардитом аортального клапана при наличии вегетаций риск выполнения коронарографии превышает пользу. У пациентов более старшей возрастной группы возможно для визуализации коронарного русла выполнение МСКТ ангиографии.
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 10.2.1., стр. 101.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реконструкции выходного отдела правого желудочка в условиях параллельного искусственного кровообращения
- реконструкции выходного отдела правого желудочка в условиях параллельного искусственного кровообращения
Реконструкция выходного отдела правого желудочка возможно выполнять после снятия окклюзии аорты на бьющемся сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения
https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf
Раздел 10., стр. 101.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)