Кардиология - кейс 296 — задача № 296

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент К.26 лет обратился самостоятельно в приемное отделение больницы

Жалобы

* на лихорадку до 39°С-39,5°С с потрясающими ознобами,
* на выраженную потливость в ночное время
* на общую слабость, утомляемость, снижение аппетита
* на боли в коленных и локтевых суставах

Анамнез заболевания

* Около 3 недель назад появились общая слабость, утомляемость, лихорадка, которая вначале носила субфебрильный характер в течение всего дня, а затем появились подъемы до фебрильных цифр по вечерам и в ночное время, сопровождающиеся потрясающими ознобами.
* Эпизоды повышения температуры в ночное время сопровождаются профузным потом, меняет белье несколько раз за ночь.
* За прошедший месяц потерял в весе около 3 кг.
* Принимал самостоятельно амоксиклав в течение 5 дней без эффекта

Анамнез жизни

* матери пациента 48 лет, страдала тиреотоксикозом (болезнь Грейвса).
* отцу 50 лет, практически здоров.
* курит марихуанну, эпизодически употреблял амфетамин, в течение последнего года перешел на употребление инъекционных наркотиков.
* на учете у психиатра-нарколога не состоит.

Объективный статус

При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы цвета «кофе с молоком», повышенной влажности, следы от внутривенных инъекций на коже предплечий и в локтевых ямках с обеих сторон. Петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века. Конституция астеническая, рост 171 см, вес 50 кг. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тихий дующий систолический шум над трикуспидальным клапаном, усиливающийся на высоте вдоха при задержке дыхания. АД 110/65 мм рт. ст. ЧСС – 90 уд.в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторакальная эхокардиография

Полость левого желудочка: Dd 4,2(N до5,5см); KDO 84мл; KSO 31мл (по Simpson) Толщина стенок ЛЖ: МЖП 0,8(N до 1,0 см); ЗС 0,9 (N до 1,1 см), в левом желудочке определяются две дополнительные хорды, которые крепятся к нижней и средней трети МЖП. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ= 63%(N от 55%) Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: не нарушена Е/А= 1,6 Полость правого желудочка: 2,7 (N до 2,6 см),

Толщина свободной стенки ПЖ: 0,4(N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 38 мл. Правое предсердие: 41 мл (По Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей.

Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50% Митральный клапан: систолический прогиб створок, Рмакс.= 2,7 мм.рт.ст., митральная регургитация : нет. Аортальный клапан: незначительное неравномерное уплотнение створок, Р макс. = 7,3 мм.рт.ст., аортальная регургитация : незначительная непостоянная. Трикуспидальный клапан: уплотнен, утолщен, непостоянно лоцируется эхо-структура на его передней створке до 3 мм в диаметре, трикуспидальная регургитация : 2 ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет.

Диаметр ствола легочной артерии: 1,6 см.

Диаметр корня аорты: 3,4 см. Стенки аорты незначительно уплотнены Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

*Заключение*: незначительное уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты, систолический прогиб створок митрального клапана без признаков регургитации, незначительная непостоянная аортальная регургитация, трикуспидальный клапан уплотнен, утолщен, трикуспидальная регургитация 2 степени, правый желудочек – по верхней границе нормы, две дополнительные хорды в левом желудочке.

Чреспищеводная эхокардиография

Определяются мелкие, до 2 мм, вегетации на передней и септальной створках трикуспидального клапана

Коронароангиография

Коронарные артерии интактны

Результаты обследования

Посев крови, выполненный трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут

Рост Staphylococcus aureus во всех образцах, чувствительный к гентамициниу, моксифлоксацину, ванкомицину, линезолиду

Дополнительная информация

На следующие сутки после поступления в стационар отметил внезапно появившуюся боль в грудной клетке, появление одышки, кашель с небольшим количеством крови в мокроте.

ЭКГ в динамике