Гериатрия - кейс 253 — задача № 253

Правильные ответы: уровня глюкозы крови; уровня гликированного гемоглобина

• уровня глюкозы крови

  Диагностика сахарного диабета проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии. При наличии классических симптомов гипергликемии и симптомов метаболической декомпенсации диагноз может быть выставлен без повторного определения уровня глюкозы в крови, проведения ОГТТ.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

• уровня гликированного гемоглобина

  В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).*
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильные ответы: лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9; наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы

• лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9

  Заболевания артерий нижних конечностей диагностируются при
  
  * Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;
  
  * Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;
  
  * Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;
  
  * Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;
  
  * ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

• наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы

  Заболевания артерий нижних конечностей диагностируются при
  
  * Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;
  
  * Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;
  
  * Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;
  
  * Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;
  
  * ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа

• Сахарный диабет 2 типа

  Сахарный диабет 2 типа – заболевание, проявляющееся нарушением углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью или относительной инсулиновой недостаточностью, возникающее как правило у взрослой когорты пациентов. Характеризуется постепенным началом.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: акральный некроз, перемежающая хромота, отсутствие пульсации на артериях правой стопы

• акральный некроз, перемежающая хромота, отсутствие пульсации на артериях правой стопы

  a| Нейропатическая форма a| Ишемическая форма
  
  a| Длительное течение СД a| Артериальная гипертензия и/или дислипидемия
  
  a| Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок a| Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний
  
  a| Злоупотребление алкоголем a| Курение
  
  a| Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах a| Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины
  
  a| Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов a| Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер
  
  a| Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон a| Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует
  
  a| Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные a| Акральные некрозы, резко болезненные
  
  a| Субъективная симптоматика отсутствует a| Перемежающаяся хромота
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: гликированного гемоглобина

• гликированного гемоглобина

  Гликированный гемоглобин отражает средний уровень гликемии за последние 3 месяца (срок жизни эритроцитов). Каждому пациенту устанавливается индивидуальное значение уровня гликированного гемоглобина на основании возраста, наличия/отсутствия риска гипогликемий, сердечно-сосудистых заболеваний. В зависимости от уровня гликированного гемоглобина подбирается сахароснижающая терапия (монотерапия, терапия несколькими сахароснижающими препаратами, инсулинотерапия и т.д.), оценивается эффективность проводимого лечения. +
  Рекомендуется выбориндивидуальных целей гликемического контроля в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии лицам с СД 2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД
  
  Для большинства взрослых пациентов с СД 2 адекватным является целевой уровень HbA менее 7.0%
  
  Перед назначением лечения рекомендовано исследовать уровень гликированного гемоглобина для того, чтобы сравнить его уровень на фоне лечения, сравнить с предыдущими значениями и оценить эффективность проводимого лечения.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: инсулинами

• инсулинами

  С момента установления диагноза больные СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания. +
  Показания:
  
  * у лиц с впервые выявленным СД 2 тип а – при уровне HbA1c > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии);
  
  * у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций;
  
  * при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
  
  * при кетоацидозе;
  
  * при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  Инсулинотерапия оправдана в связи с наличием декомпенсации углеводного обмена, подтверждающегося наличием симптомов метаболической декомпенсации (сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, снижение массы тела на 4 кг за последние 6 месяцев, жжение наружных половых органов), акрального неркоза, планирующегося хирургического вмешательства (хирургическая обработка некротической раны), возраста пациентки.

Правильный ответ: разрешение критической ишемии, проведение хирургической обработки язвенного дефекта

• разрешение критической ишемии, проведение хирургической обработки язвенного дефекта

  Лечение критической ишемии конечности
  
  * Эндоваскулярная или хирургическая реваскуляризация конечности
  
  * Гибридные сосудистые операции
  
  * Двойная антиагрегантная терапия: (ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/день и клопидогрел 75 мг/день)
  
  * Гиполипидемическая терапия (статины, фибраты)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  
  Учитывая наличие признаков ишемической формы синдрома диабетической стопы, после подтверждения наличия критической ишемии рекомендовано разрешение критической ишемии и последующим проведением хирургической обработки язвенного дефекта с удалением всех некротически измененных тканей, фибрина, гиперкератозов по краям раны. В случае проведение хирургической обработки без восстановления адекватного кровотока возможно дальнейшее прогрессирование некротического процесса с возможным присоединением инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром диабетической стопы, 2015 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется выполнять нерадикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации только в случае тяжелого инфекционного поражения (гангрена, флегмона.
  
  (2)
  
  1.3 Хирургическое лечение

Правильный ответ: замена инсулина ультракороткого действия пероральными сахароснижающими препаратами, не увеличивающими риск гипогликемий

• замена инсулина ультракороткого действия пероральными сахароснижающими препаратами, не увеличивающими риск гипогликемий

  У пожилых пациентов рекомендовано использовать сахароснижающие препараты, обладающие наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемий. +
  Рекомендуется использование сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий пациентам СД 2 пожилого возраста для осуществления безопасной терапии СД.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ингибитор дипептидилпептидазы-4

• ингибитор дипептидилпептидазы-4

  Метформин является препаратом первого выбора у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, не имеет ограничений по возрасту. +
  Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 обладают наиболее благоприятным профилем безопасности. +
  Препараты сульфонилмочевины не рекомендованы в связи с тем, что они увеличивают риск гипогликемий. +
  Так как тиазолидиндионы способствуют задержке жидкости и ухудшают течение ХСН, они не рекомендованы у пожилых. +
  Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 способствуют снижению массы тела, что нежелательно у пожилых.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: риска тяжелой гипогликемии

• риска тяжелой гипогликемии

  Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень НbА1с, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, функциональной зависимости пациента от окружающих, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: общего анализа мочи; подтверждения наличия инфекции мочевыводящих путей; антибактериальной терапии

• общего анализа мочи; подтверждения наличия инфекции мочевыводящих путей; антибактериальной терапии

  Инфекция мочевыводящих путей является частым осложнением сахарного диабета. Это объясняется тем, что часть глюкозы выводится с мочой, а глюкоза является питательной средой для бактерий. При подтверждении наличия инфекции мочевыводящих путей, рекомендовано инициировать антибактериальную терапию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  2.5 Иные диагностические исследования
  
  Ингибиторы НГЛТ 2 типа способствуют выведению глюкозы с мочой, что определяет их основное побочное действие – возникновение инфекции мочевыводящих путей. Таким образом, препараты данной группы противопоказаны у пациентов с наличием жалоб или симптомов, ассоциированных с инфекцией мочевыводящих путей.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  6.1.3. Медикаментозная терапия

Правильный ответ: менее 8%

• менее 8%

  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)