Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 196 — задача № 196

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратился папа с девочкой 5 лет 5 мес.

Жалобы

Болезненность при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание, боль в пояснице, повышение температуры тела.

Анамнез заболевания

Заболела вчера, когда после активной зимней прогулки (активные игры в снежки, катание с горки и т.п.) пожаловалась на боль в пояснице, появились жалобы на болезненность при мочеиспускании, частые позывы к микции. Самостоятельно применяли гель с диклофенаком на поясничную область. Сегодня утром у девочки отмечено повышение температуры до 39,2°C. После применения жаропонижающего препарата температура снизилась до 38,3°С. Вызван участковый врач педиатр.
Из анамнеза так же известно, что за последние 6 месяцев дважды перенесла острый цистит.

Анамнез жизни

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей с явлениями токсикоза в 1 триместре. Роды 3-е, самостоятельные, срочные. Масса тела при рождении: 3520 гр., длина 52 см. Привита по индивидуальному графику. От кори привита однократно. От дифтерии, столбняка не привита. Туберкулезный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде сыпи на шоколад, цитрусовые. Травмы: нет. Операции: аппендэктомия в возрасте 3 лет. Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, острый цистит дважды за последние 6 месяцев, ветряная оспа. На Д-учете у узких специалистов: у офтальмолога – миопия OU слабой степени.

Объективный статус

Т -38,3°С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 26 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Длина тела: 115 см. Масса тела: 22 кг. Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые оболочки: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов, гипертрофированы до 2 степени. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные, тихий систолический шум на верхушке. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях, больше справа. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул вчера, оформленный, без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа. Мочеиспускание болезненное, учащённое, малыми порциями. Моча жёлтого цвета. Менингеальных симптомов нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи

Бактериологическое исследование мочи

Выделена _E.coli_ – 10*5 КОЕ

Чувствительность к Амоксицилину/клавуланату, ципрофлоксацину, амикацину, гентамицину

Посев из ротоглотки на микрофлору

Рост нормальной микрофлоры без определения антибиотикочувствительности.

ИФА крови на кишечные инфекции

Возбудители кишечных инфекций не выявлены.

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 42 мл. Форма: овальная. +
Стенки: тонкие.
Полость: взвесь мелкозернистого и рыхлого осадка в значительном количестве. +
Остаточная моча: нет. +
Мочеточники в предпузырном отделе: достоверно не определяются.

ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте.

ПОЧКА ПРАВАЯ: 76 х 35 х 42 мм.( ИПМ-0, 36%) +
Контур ровный, четкий. +
Лоханка: 2мм. +
Чашечки:-- Толщина паренхимы в среднем сегменте:12 мм. +
Структура паренхимы: эхогенность не изменена.
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.

ПОЧКА ЛЕВАЯ: 77 х35 х 39 мм ( ИПМ-0, 34%). +
Контур ровный, четкий.
Лоханка: 2 мм. +
Чашечки:-- Толщина паренхимы в среднем сегменте:12 мм
Структура паренхимы: эхогенность не изменена. +
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. +
Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. +
Почечные синусы –умеренно уплотнены.
В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. +
При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы. +
Эхографические признаки: увеличения индексов почечной массы без изменения эхоструктуры паренхимы, осадка в мочевом пузыре.

Острый пиелонефрит, активная стадия. (N10)