Терапия - кейс 532 — задача № 532
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
Жалобы
на
* тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся через 40-60 минут после еды (чаще после приёма обильной, жирной, жареной пищи и алкоголя), с иррадиацией в спину,
* отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, вздутие живота,
* кашицеобразный стул до 5-6 раз в сутки с кусочками непереваренной пищи,
* сухость во рту, прогрессирующее похудание (за последний год похудел на 8 кг).
Анамнез заболевания
* Длительное время злоупотребляет алкоголем, 7 лет назад стали беспокоить вышеописанные боли, которые носили интермиттируюший характер и уменьшались при приёме обезболивающих. За медицинской помощью не обращался.
* В течение последнего года интенсивность и продолжительность болей значительно прогрессировали, присоединились изжога, тошнота, метеоризм, нарушения стула, потеря веса. Обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,8°C. Пониженного питания, рост – 173 см, масса тела – 54 кг, ИМТ=18,0 кг/м². Гипотрофия скелетной мускулатуры. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не пальпируются, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 68 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптомов раздражения брюшины нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,6 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 134 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 45 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,83 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,4 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 15 |
| м.{nbsp} 2-10 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| Общий белок | 57 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 28 | 35-50 | г/л |
| Креатинин | 54 | 44-125 | мкмоль/л |
| Мочевина | 5,2 | 3,1-10,9 | ммоль/л |
| Общий билирубин | 25 | 5-21 | мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 12 | 0-5 | мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | 13 | 5-21 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 3,9 | 3,1-5,2 | ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 122 | 53-128 | Ед/л |
| Гаммаглютамат транспептидаза | 41 | 7-42 | Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза | 45 | 10-40 | Ед/л |
| Аспартатаминотрансфераза | 41 | 15-40 | Ед/л |
| α-амилаза | 129 | 28-100 | Ед/л |
| Липаза | 84 | 8-78 | Ед/л |
| Калий | 4,9 | 3,4-5,3 | ммоль/л |
| Глюкоза | 11 | 4,0-6,1 | ммоль/л |
Копрограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| Количество | 380 г/сутки | 100-250 г/сутки |
| Консистенция | мазевидная | оформленный |
| Форма | неоформленный | цилиндрическая |
| Запах | резкий | нерезкий |
| Цвет | с серым оттенком | коричневый |
| Реакция | нейтральная | нейтральная/ слабощелочная (pH 6,5-7,5) |
| Кровь | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Остатки непереваренной пищи | {plus}{plus}{plus} | нет |
| Реакция на кровь | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная |
| Реакция на билирубин | отрицательная | отрицательная |
| *Микроскопическое исследование* | Мышечные волокна с исчерченностью/неисчерченные | {plus}{plus}{plus}/{plus} |
| единичные/в небольшом количестве | Соединительная ткань | нет |
| нет | Жир нейтральный | {plus}{plus}{plus} |
| нет | Жирные кислоты | нет |
| нет | Растительная клетчатка | единичн. |
| в небольшом количестве | Крахмал внутриклеточный | нет |
| нет | Слизь | нет |
| нет | Эпителий: цилиндр./плоский | нет |
| в небольшом количестве | Лейкоциты | нет |
| единичные | Эритроциты | нет |
| нет | Яйца глист | нет |
| нет |
Реакция Видаля
Реакция Видаля – отрицательная.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень не увеличена. Поджелудочная железа неоднородной структуры за счёт гипо- и гиперэхогенных очагов, немногочисленных кальцификатов, неравномерное расширение главного панкреатического протока, размеры головки незначительно увеличены до 32 мм, в области головки визуализируется округлое анэхогенное образование с чёткими контурами 3 мм в диаметре (киста). Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический панкреатит токсической этиологии, персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью. Панкреатогенный сахарный диабет. Нутритивная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: копрограмма; клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- копрограмма
Для постановки диагноза показано копрологическое исследование для оценки стеатореи.
Определение содержания жира в кале. Стандартное копрологическое исследование с микроскопией капелек нейтрального жира отличается низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения, необходимо проводить анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Для постановки диагноза хронического панкреатита необходимо исключить острый панкреатит, а также патологию других органов ЖКТ. Следовательно, показано проведение клинического анализа крови для оценки уровня гемоглобина и выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Для постановки диагноза хронического панкреатита необходимо исключить острый панкреатит, а также патологию других органов ЖКТ. Показано проведение биохимического анализа крови с определением белка, билирубина, активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, уровня мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический панкреатит токсической этиологии, персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью. Панкреатогенный сахарный диабет. Нутритивная недостаточность
- Хронический панкреатит токсической этиологии, персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью. Панкреатогенный сахарный диабет. Нутритивная недостаточность
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* болевой синдром,
* желудочная диспепсия,
* экзокринная недостаточность: учащённый кашицеобразный стул, стеаторея, креаторея,
* эндокринная недостаточность: гипергликемия,
* нутритивная недостаточность: дефицит массы тела, гипопротеинемия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии органов брюшной полости
- компьютерной томографии органов брюшной полости
Для верификации диагноза показано проведение компьютерной томографии органов брюшной полости.
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нутритивную поддержку
- нутритивную поддержку
Консервативное тактика ведения больного включает отказ от курения и алкоголя, купирование болевого синдрома, лечение экзокринной и эндокринной недостаточности, нутритивную поддержку.
Ориентировочные рекомендации для пациентов с тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2 500 – 3 000 калорий, потребление 1,0 – 1,5 г/кг/сутки белков. Купирование стеатореи должно достигаться не за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания витаминов (A, D, E и K), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе.
Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацетамола
- парацетамола
Для купирования болевого синдрома данному пациенту показано назначение парацетамола.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потеря в весе
- потеря в весе
Показаниями для заместительной ферментной терапии являются стеаторея, потеря в весе, диарея.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: во время еды
- во время еды
Всем пациентам с ХП при проведении заместительной ферментной терапии рекомендуется принимать панкреатин во время или сразу после еды.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высоким содержанием белков, низким содержанием насыщенных жиров и холестерина
- высоким содержанием белков, низким содержанием насыщенных жиров и холестерина
Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии.
Однако, учитывая наличие панкреатогенного диабета у данного пациента, рекомендуется исключить простые углеводы, рассматривая приём в пищу только ограниченное количество сложных углеводов и клетчатки.
Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIб
- IIIб
IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Пациент относится к группе состояния здоровья IIIб как не имеющий хроническое неинфекционное заболевание, но требующий диспансерного наблюдения.
Хронический панкреатит не входит в перечень заболеваний, относящихся к IIIа группе здоровья
Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения.
Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020
(1)
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптоматические псевдокисты
- симптоматические псевдокисты
К осложнениям хронического панкреатита, требующим хирургического вмешательства, относятся симптоматические псевдокисты, непроходимость двенадцатиперстной кишки и обструкция общего желчного протока.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденокарциномы поджелудочной железы
- аденокарциномы поджелудочной железы
При длительном течении ХП возрастает риск развития рака ПЖ. Предшественником рака ПЖ может быть панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (Pancreatic intraepithelial neoplasms - PanIN) – специфические морфологические изменения в стенках протоков
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)