Педиатрия (специалитет) - кейс 319 — задача № 319
Амбулаторный прием в детской поликлинике, девочка 14 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Амбулаторный прием в детской поликлинике, девочка 14 лет
Жалобы
Приступы учащенного сердцебиения с частотой примерно 200 в мин., длительностью 3 мин., проходят самостоятельно
Анамнез заболевания
Приступы тахикардии отмечаются в течение последних двух лет около двух раз в год. Приступы возникают внезапно на фоне спокойного состояния, причину возникновения приступов девочка назвать не может. Болей в сердце, головокружения и синкопов не отмечает
Анамнез жизни
* заболеваний сердечно-сосудистой системы у родителей нет;
* случаи внезапной смерти в молодом возрасте в семье и у родственников отрицает;
* вредных привычек не имеет.
Объективный статус
* состояние при осмотре удовлетворительное;
* температура тела 36,6°С;
* щитовидная железа не увеличена;
* кожные покровы: бледно-розовые, чистые, умеренно-влажные, видимые слизистые обычной окраски;
* границы относительной сердечной тупости: верхняя – III ребро; правая – по правому краю грудины; левая – по левой средне-ключичной линии;
* верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии;
* при аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу;
* тоны сердца: ясные;
* ЧСС 78 ударов в минуту;
* АД (справа) 110/70 мм рт. ст.; АД (слева) 110/68 мм рт. ст.; АД на ногах: 126/74 мм рт. ст;
* пульсация на бедренных артериях отчётливая;
* шумы на сонных артериях, на брюшной аорте – не выслушиваются;
* печень не увеличена, селезёнка не пальпируется;
* периферических отёков нет;
* мочеиспускание не нарушено, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | Гематокрит | 32 |
| 42 | 38,7 | Гемоглобин | 110 |
| 140 | 135 | Эритроциты | 3,7 |
| 4,9 | 5,29 | Тромбоциты | 150 |
| 400 | 210 | Лейкоциты | 4,0 |
| 9,0 | 6,3 | *Нейтрофилы:* | п/я |
| 0 | 4 | 0 | с/я |
| 55 | 72 | 56 | Лимфоциты |
| 22 | 46 | 38 | Моноциты |
| 2 | 8 | 6 | Базофилы |
| 0 | 1 | 0 | Эозинофилы |
| 1 | 4 | 0 | СОЭ |
| 2 | 10 | 2 | === |
Биохимический анализ крови
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | К, ммоль/л | 3,5 |
| 5,2 | 3,7 | Na, ммоль/л | 136 |
| 146 | 142 | Тропонин, мкг/л | 0 |
| 10 | 0 | КФК, Е/л | 24 |
| 190 | 58 | === |
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе (ТПО))
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | ТТГ, мЕд/л | 0,4 |
| 4,0 | 3,7 | Т4 свободный, нмоль/л | 64 |
| 141 | 83 | Антитела к ТПО, МЕ/мл | 0 |
| 35 | 0 | КФК, Е/л | 24 |
| 190 | 58 | ЛДГ-1, Е/л | 225 |
| 450 | 275 | === |
Иммунологический анализ крови
| === | Показатель | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | С3 - комплемент | г/л | 0,77 - 1,25 |
| 1,45 | С4 - комплемент | г/л | 0,17 - 0,51 |
| 0,22 | Ig A | г/л | 0,47 - 2,49 |
| 1,62 | Ig M | г/л | 0,15 - 1,88 |
| 0,82 | Ig G | г/л | 7,16 - 17,11 |
| 10,31 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиограмма
Конечный диастолический размер левого желудочка 4,4 см (норма 4,0-4,8 см). +
Конечный систолический размер левого желудочка 2,8 см. (норма 2,2-2,8 см) +
Правый желудочек – 1,9 (норма 1,4-2,0) см; +
Межжелудочковая перегородка – 0,9 (норма 0,61-0,97) см; +
Левое предсердие 3,3 см (норма 2,25-3,31 см) +
Правое предсердие – 3,8 см (норма3,1-4,2см) +
Фракция выброса – 64% (норма более 60%) +
Митральный клапан пролабирует в полость левого желудочка на 2 мм. +
Митральная регургитация – (нет).
Электрокардиограмма (ЭКГ)
1. Суправентрикулярная тахикардия с частотой сокращений 192 удара в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. QRS=48ms (норма 45-85), QT=221 ms (норма 260-380), QT(c)= 452ms (норма не более 460)
+
2. Синусовая аритмия с частотой сердечных сокращений 56-75 ударов в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. PQ=160 ms (норма 120-190). QRS=80ms (норма 45-85). QT=360ms (норма 260-380)
+
Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ
За период наблюдения регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 49 до 159 (средняя 73) уд/мин. В 13:32 зарегистрирован эпизод суправентрикулярной тахикардии длительностью 128 сек. Сегмент ST без достоверно патологических смещений. Циркадный индекс ЧСС в норме. Вариабельность сердечного ритма сохранена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе (ТПО)); общий анализ крови; биохимический анализ крови
- гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе (ТПО))
Рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина в сыворотке крови у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний щитовидной железы и осложнений антиаритмической терапии амиодароном.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 11-12 - общий анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 11 - биохимический анализ крови
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 11
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиограмма (ЭХО-КГ); холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ; электрокардиограмма (ЭКГ)
- эхокардиограмма (ЭХО-КГ)
Пациентам с суправентрикулярной тахикардии для оценки размеров, объемов камер и сократительной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭХОКГ).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 13 - холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ
Суточное и многосуточное мониторирование ЭКГ редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей раннего возраста с частыми, асимптомными пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 12 - электрокардиограмма (ЭКГ)
В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью поверхностной ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией ЭКГ (суточное или многосуточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ), носимый или имплантируемый «регистратор событий»).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
- Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений, с внезапным началом и окончанием сердцебиения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 5
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая недостаточность кровообращения
- острая недостаточность кровообращения
У детей младшего возраста во время приступа суправентрикулярной тахикардии появляются беспокойство или вялость, отказ от еды, тахипноэ, может развиться острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аномальный автоматизм, ри-ентри
- аномальный автоматизм, ри-ентри
В формировании суправентрикулярной тахикардии могут участвовать несколько патофизиологических механизмов: повышенный автоматизм, аномальный автоматизм, триггерная активность и ри-ентри (от англ. re-entry).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начинается с вагусных проб
- начинается с вагусных проб
У гемодинамически стабильных пациентов для купирования суправентрикулярной тахикардии рекомендуется проведение вагусных приемов.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 16
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трифосаденин
- трифосаденин
При неэффективности вагусных приемов рекомендуется внутривенное введение Трифосаденина для купирования устойчивой суправентрикулярной тахикардии.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 17
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменения клинического течения и объективной регистрации выраженности аритмии с помощью суточного мониторирования ЭКГ
- изменения клинического течения и объективной регистрации выраженности аритмии с помощью суточного мониторирования ЭКГ
Купирование пароксизмальной тахикардии следует проводить под контролем ЭКГ и АД.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 15
Для купирования приступа, как правило, детям требуется госпитализация в стационар, чтобы контролировать состояние, постоянно мониторировать ЭКГ, артериальное давление, насыщение крови кислородом и купировать приступ, опираясь на эти параметры.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 41
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брадикардии, артериальной гипотонии, нарушение внутрижелудочкового проведения
- брадикардии, артериальной гипотонии, нарушение внутрижелудочкового проведения
Большинство классических антиаритмических препаратов имеют схожие побочные эффекты: синусовая брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипотензия, желудочковая тахикардия.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 37
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже 1 раза в 3 месяца
- не реже 1 раза в 3 месяца
У пациентов, получающих длительную антиаритмическую терапию, ЭКГ регистрируется не реже 1 раза в 3 мес; суточный мониторинг ЭКГ проводится не реже 1 раза в 6 мес., у детей раннего возраста – не реже 1 раза в 2-3 месяца.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 25
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
ЭКГ в 12 отведениях с регистрацией суправентрикулярной тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аритмогенная кардиомиопатия
- аритмогенная кардиомиопатия
Аритмогенная кардиомиопатия – это расширение полостей и снижение сократительной функции сердца в результате ремоделирования миокарда, вызванного нарушениями ритма и проводимости сердца (тахикардией/экстрасистолией/брадикардией). Суправентрикулярные тахикардии являются причиной тахииндуцированной кардиомиопатии.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 5
При длительном существовании хроническая (непароксизмальная) СВТ осложняется развитием тахииндуцированной кардиомиопатии, что в конечном счете приводит к появлению сердечной недостаточности.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2021г, 42 стр. Стр. 10
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)