Педиатрия (специалитет) - кейс 320 — задача № 320

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девочка 9 лет в сопровождении матери в приемном отделении стационара.

Жалобы

Выраженная отрыжка съеденной пищей, возникающая сразу после еды, изжога до и после приема пищи. Затруднения при глотании твердой пищи. Избыточная саливация в ночное время («симптом мокрой подушки»). Сниженный аппетит, отказ от еды.

Анамнез заболевания

В течение года девочка периодически жалуется на диспепсические расстройства и боль в эпигастральной области под мечевидным отростком. Симптомы возникали после погрешности в еде, и несоблюдении режима питания. 2-3 раза в месяц сразу после еды эпизодически возникала рвота съеденной пищей. В течение последнего месяца ребенок стал жаловаться чаще, жалобы и симптомы стали более выраженные (отрыжка съеденной пищей, возникает сразу после еды, изжога беспокоит до и после приема пищи). Девочка ест очень медленно, тщательно пережевывая пищу, но часто во время еды запивает ее водой. На протяжении последней недели мама стала отмечать, что утром у ребенка мокрая подушка. Ест неохотно, со вчерашнего дня стала отказываться от приема пищи.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, первых физиологических срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см.
Раннее развитие по возрасту. С рождения девочка вскармливалась смесями на основе глубоких гидролизатов белка коровьего молока. Прикорм вводился с 6 месяцев с отставанием сроков. С 3 месяцев жизни у девочки отмечались выраженные проявления пищевой аллергии на белок коровьего молока в виде атопического дерматита (экзема). До 6-х лет цельного коровьего молока не получала, затем очень редко в составе молочных каш. Рацион питания до 7 лет ограниченный, но с началом посещения школы рацион питания расширился.
Состоит на диспансерном наблюдении у аллерголога по поводу пищевой аллергии и атопического дерматит. В 4 года был диагностирован сезонный аллергический ринит, до 7 лет получала трансназальные формы топических глюкокортикостероидов, но после 3 летнего проведения аллергенспецифической иммунной терапии и по согласованию с врачом-аллергологом родители прекратили введение препарата.
Привита в соответствии с Национальным Календарем по индивидуальному графику.
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, часто осложняются обструктивным бронхитом.
Семейный анамнез: мать страдает бронхиальной астмой, атопической, контролируемой, среднетяжелого течения и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. У отца - ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, по поводу которой получает симптоматическую терапию антисекреторными и антацидными препаратами.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост – 127 см (14,45 перцентиль), масса – 25 кг (20,23 перцентиль). Индекс массы тела – 15,5 кг/м2 (35,11 перцентиль). Т=36,6°С ЧСС=82/мин. ЧД=17/мин. +
Кожные покровы бледные с явлениями атопического дерматита (лихенификация, папулы, гиперемия) на лице и шее, локтевых сгибах, под коленями, сухие с шелушением. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Артериальное давление – 112/75 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, с выраженным белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, под мечевидным отростком и пилородуоденальной области. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 10 мм, при глотке 12 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка имеет нормальную толщину 2 мм, перистальтика обычная, тонус кардиального сфинктера снижен, тонус антрального сфинктера не нарушен. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод. +
*Заключение:* Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно в пищевод. Пищевод проходим. Тонус пищевода несколько повышен. Слизистая оболочка бледно-розовая с визуализируемыми концентрическими подвижными кольцами по ходу пищевода, белесоватыми точками и белым экссудатом. Выявляются вертикальные продольные полосы. Отмечается контактная ранимость слизистой оболочки. В средней нижней трети пищевода слизистая оболочка гиперемирована, Z-линия на 2 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло. В желудке натощак умеренное количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела розовая. Привратник смыкается удовлетворительно, отмечается поступление небольшого количества содержимого из двенадцатиперстной кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая розовая, складки выражены умеренно. Перистальтика обычная. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. +
Была взята биопсия (10 фрагментов): 6 фрагментов слизистой оболочки пищевода, из 2 фрагмента слизистой желудка и 2 фрагмента слизистой двенадцатиперстной кишки. Биопсия была взята, в том числе из зон с выраженными эндоскопическими изменения. После взятия биопсии кровоточивость не отмечалась. +
Гистологическое исследование: +
В препарате серийные срезы 6-ти фрагментов слизистой оболочки пищевода, с однотипной гистологической картиной. Во всех фрагментах выявлена выраженная гиперплазия базального слоя и значительное удлинение сосочкового слоя собственной пластинки, умеренный фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Отмечается межклеточный отек, увеличение числа Т-лимфоцитов, нейтрофилов, клеток Лангерганса. Обращает на себя выраженная интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация – 150 эозинофилов в поле зрения, преимущественно в проксимальных отделах пищевода. Отмечаются эозинофильные микроабсцессы, признаки дегрануляции эозинофилов. +
Морфологическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изменений не выявило. +

*Заключение:* Эозинофильный эзофагит. Рефлюс-эзофагит? Недостаточность кардии. Гистологические признаки эозинофильного эзофагита.

Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием

При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: Пищевод - слизистая оболочка диффузно гипертрофирована с зазубренностью контуров внутренней выстилки. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен, смыкание не полное. Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. В положении Тренделенбурга при выполнении водно-сифонной пробы отмечается рефлюкс содержимого в пределах нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, слизистая оболочка гипертрофирована, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера удовлетворительный, содержимое поступило в луковицу ДПК через 20 минут. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена. Перистальтика обычная. +
*Заключение:* Гастроэзофагеальный рефлюкс 2 степени. Гипертрофия слизистой оболочки пищевода. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 115 мм, левая доля – ПЗР – 60 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 7 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 8 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены. +
Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 48х22 мм, не увеличены. Форма цилиндрическая с двумя функциональными перегибами в теле. Стенка – 1,5 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены. +
Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные. Размеры: головка – 16 мм (N), тело – 12 мм (N), хвост – 17 мм (N). Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы неоднородная за счет гиперэхогенных включений, мелко зернистая. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется. +
*Заключение:* признаки функциональных перегибов желчного пузыря и реактивных изменений поджелудочной железы.

Узкоспектральная эндоскопия - NBI

При проведении узкоспектральной эндоскопии -NBI выявлена потеря четкости визуализации капилляров слизистой оболочки пищевода в н/3 пищевода, на всем протяжении пищевода участков кишечной метаплазии не выявлено. Проведение 4-квадратной биопсии с морфологическим исследованием позволяет говорить об отсутствии метаплазии кишечного типа с дисплазией.

*Заключение*: Отек слизистой оболочки пищевода 1 степени.

Результаты обследования

Суточное мониторирование рН

При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.

Базальная рН в теле желудка – 1,6 (норма 1,6-2,0).

*Заключение*: Патологического гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Кожные аллергологические пробы

Скарификационная кожная аллергическая проба:

Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е крови

Эозинофильный эзофагит