Инфекционные болезни

На прием к врачу-инфекционисту в поликлинике направлен мужчина 33 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На прием к врачу-инфекционисту в поликлинике направлен мужчина 33 лет.

Жалобы

На желтушность кожи, белков глаз, кожный зуд, общую слабость.

Анамнез заболевания

Заболел около 10дней назад: повысилась температура до 37,60С, появились периодические боли в правом коленном, обоих плечевых и локтевых суставах, больше в ночное время. Беспокоила общая слабость, снизился аппетит. Внешне изменений в суставах не отмечал. К врачу не обращался, самостоятельно принимал ибупрофен, с положительным эффектом. Два дня назад друзья заметили иктеричность склер. Тогда же обратил внимание на то, что цвет мочи стал темнее обычного, а цвет кала – светлее. Накануне вечером состояние ухудшилось: усилилась слабость, появилась тошнота, горечь во рту. Утром заметил желтушность кожных покровов, появился зуд кожи, обратился в поликлинику по месту жительства, направлен к инфекционисту.

Анамнез жизни

* Работает менеджером в офисе.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

* Курит около 5 сигарет в сутки на протяжении 10 лет; Употребление инъекционных наркотиков 12 лет назад, в дальнейшем стойкая ремиссия, со слов.

* Перенесенные заболевания: ОРВИ, инфекционный мононуклеоз в 8 лет.

* Эпидемиологический анамнез: проживает в отдельной квартире. Контакт с животными: дома содержит собаку. В окружении все здоровы. 3 месяца назад выезжал на отдых в Таиланд. Контакты с инфекционными больными отрицает. Примерно 2 месяца назад сделал татуировку на левом предплечье у частного мастера.

Объективный статус

* Состояние средней тяжести. Температура 37,50С.

* Сознание ясное. Контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности.

* Кожные покровы желтушные, в области предплечий, на груди следы расчесов. Слизистая оболочка твердого неба, уздечка языка и склеры ярко иктеричные.

* Слизистая ротоглотки не гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет

* Лимфатические узлы не увеличены.

* Пульс 86/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. АД 110/70 мм рт. ст.

* При аускультации легких над всеми отделами выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.

* Живот обычной формы, в размере не увеличен, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье, где пальпируется округлый край печени плотно-эластической консистенции, выступающий на 2,5 см из-под реберной дуги.

* Моча, со слов, коричневого цвета. Стул, со слов, светло-желтый, оформленный.

* Менингеальных, очаговых неврологических симптомов нет.

Результаты обследования

Активность АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций (прямой, непрямой)

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок, г/л	68	65-84
Глюкоза, ммоль/л	4,5	3,3-5,5
Общий билирубин, мкмоль/л	183,0	8,5-20,5
Креатинин, мкмоль/л	85	61-114
АЛТ, Ед/л	4060	Не более 45
АСТ, Ед/л	3950	До 45
Щелочная фосфатаза, ед/л	270	До 260
ГГТ, ед/л	155	До 33

Маркеры вирусных гепатитов методом ИФА

Показатель	Результат
Анти-HAV Ig M	Отрицательно
HBsAg	Положительно
Анти-HCVсуммарные	Отрицательно
Анти-HBcor Ig M	Положительно
Анти-HDV суммарные	Отрицательно

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень увеличена в размерах, контуры ровные, края закругленные. Паренхима неоднородная за счет участков несколько сниженной, средней и относительно повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок усилен. Стенка желчного пузыря отечна, просвет сужен

Заключение из исходной задачи