Гастроэнтерология - кейс 74 — задача № 74
Врач-гастроэнтеролог вызван на консультацию в хирургическое отделение к пациенту 52 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач-гастроэнтеролог вызван на консультацию в хирургическое отделение к пациенту 52 лет.
Жалобы
На выраженную сонливость в течение всего дня.
Анамнез заболевания
С 40 лет по УЗИ выявлен стеатоз печени.
Три дня назад появилась рвота кровью. Госпитализирован в хирургическое отделение. Диагностировано кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Проведено экстренное лигирование вен. На вторые сутки после кровотечения медперсонал отметил выраженную сонливость пациента в течение всего дня. Консультирован психиатром и неврологом. Первичное поражение головного мозга исключено.
* В общем анализе крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,2*1012/л, средний объем эритроцита – 90 фл, тромбоциты 47*109/л, лейкоциты 3,7*109/л;
* HBsAg, анти-HBsAg, анти-HCV отрицательные;
* антитела к ВИЧ, реакция Вассермана отрицательные
Анамнез жизни
* В течение многих лет избыточный вес;
* курит по 20 сигарет в день с 18 лет.
Объективный статус
* Заторможен, апатичен, на вопросы отвечает со значительной задержкой. Не помнит, когда был госпитализирован. Не может правильно сложить однозначные числа: 5+2. Выявлен астериксис. Оценка по шкале ком Глазго – 13 баллов;
* рост 172 кг. Вес 95 кг. ИМТ = 37 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии - 115 см;
* слизистые бледно-розовые;
* ЧСС = 86 в мин. АД - 115 и 75 мм.рт.ст;
* живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический;
* перкуторные размеры печени и селезенки увеличены.
Результаты
Беседы с родственниками для уточнения алкогольного анамнеза пациента
Родственники отрицают злоупотребление пациентом алкоголем
Исследования на наличие мутаций C282Y и H63D в гене HFE
Мутаций C282Y и H63D в гене HFE не выявлено
УЗ брюшной полости с допплерографией воротной вены
В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Спленомегалия 180х70 мм. Воротная вена расширена до 16 мм, селезеночная расширена до 11 мм, вены проходимы, признаков тромбоза не обнаружено.
Исследования на наличие мутации в генах JAK2, CALR и MPL
Мутации не выявлены
Исследования на наличие мутаций в гене АТР7В
Исследование не показано: скрининг на болезнь Вильсона проводится у пациентов моложе 45 лет
Исследования сывороточного церулоплазмина, суточной экскреции меди с мочой, колец Кайзера-Флейшера
Исследование не показано: скрининг на болезнь Вильсона проводится у пациентов моложе 45 лет
Результаты исследования
Функционального состояния печени
| *Параметр, ед. изм.* | *Значение* | *Норма* |
| АЛТ, Ед/л | 39 | <40 |
| АСТ, Ед/л | 58 | <40 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 24 | <20,5 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 15 | <8,6 |
| Альбумин, г/л | 33 | 35-52 |
| Протромбиновый индекс, % | 65 | 78 - 142% |
Уровня аммиака крови
| *Параметр, ед. изм.* | *Значение* | *Норма* |
| Аммиак, мкмоль/л | 215 | <55 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Цирроз печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс В по Child-Pugh
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: беседы с родственниками для уточнения алкогольного анамнеза пациента; исследования на наличие мутаций C282Y и H63D в гене HFE; УЗ брюшной полости с допплерографией воротной вены; исследования на наличие мутации в генах JAK2, CALR и MPL
- беседы с родственниками для уточнения алкогольного анамнеза пациента
В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени:
алкогольная болезнь печени … в ряде случаев для прояснения ситуации возможно применение специализированных вопросников (CAGE, AUDIT), иногда полезна беседа с родственниками больного.
У пациента изменено состояния сознания, опросники на злоупотребление алкоголем не применимы.
Методические рекомендации для врачей.
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г
Раздел: Дифференциальный диагноз
Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени,2015 г.
(1) - исследования на наличие мутаций C282Y и H63D в гене HFE
В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени:
наследственный гемохроматоз (исследование уровня сывороточного железа, процента насыщения трансферрина железом/общей железосвязывающей способности сыворотки и ферритина, генетическое исследование – мутации в гене HFE, окраска на железо по Перлсу при морфологическом исследовании печени).
Учитывая развитие постгеморрагической анемии показатели обмена железа могут дать ложноотрицательные результаты на гемохроматоз.
Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015 г.
Раздел: Дифференциальный диагноз
Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
(1) - УЗ брюшной полости с допплерографией воротной вены
Клинически тромбоз воротной вены может проявляться кровотечением из ВРВП. Для установления диагноза тромбоза воротной вены необходима УЗИ диагностика органов брюшной полости с УЗ - допплерографией системы воротной вены.
Лечение осложнений цирроза печени Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени.
Раздел: Тромбоз воротной вены. Стр.59 - исследования на наличие мутации в генах JAK2, CALR и MPL
Три основных отрицательных по филадельфийской хромосоме миелопролиферативных заболевания (МПЗ): истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз характеризуются значительным риском тромботических осложнений, в том числе тромбоза воротной вены. Молекулярные нарушения при МПЗ включают три наиболее частые соматические мутации в генах JAK2, CALR и MPL
«Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови», том2, "Издательский дом "Практика", Москва, 2018, главный редактор В.Г.Савченко. С.847-848
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровня аммиака крови; функционального состояния печени
- уровня аммиака крови
Среди дополнительных методов исследования при печеночной энцефалопатии следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который повышен в 90 % случаев.
Лечение осложнений цирроза печени Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени.
Раздел: Печеночная энцефалопатия. Стр.14 - функционального состояния печени
Диагноз печеночной энцефалопатии устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени.
Лечение осложнений цирроза печени Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени
Раздел: Печеночная энцефалопатия. Стр.13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Цирроза печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс В по Child-Pugh
- Цирроза печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс В по Child-Pugh
В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени:
* алкогольную болезнь печени, особое внимание следует уделить уточнению алкогольного анамнеза
* инфицирование вирусами гепатита В и С (исследование HBsAg, anti-HCV)
* аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз у женщин
* наследственный гемохроматоз
* лекарственное поражение печени
Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени.
Раздел: Дифференциальный диагноз
Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени,2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: печеночной энцефалопатии
- печеночной энцефалопатии
Симптомы печёночной энцефалопатии включают изменении сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: цирроз печени. Стр. 661
Печеночная энцефалопатия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперспленизма
- гиперспленизма
При установлении диагноза цирроз печени необходимо дополнительно оценивать следующие параметры:
выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: цирроз печени. Стр. 660
Подраздел: Диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия
- биопсия
Биопсия печени - современный «золотой стандарт» диагностики стеатоза, воспаления и стадии фиброза при неалкогольной жировой болезни печени. Данный метод позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить наличие неалкогольной жировой болезни печени и провести дифференциальный диагноз между стеатозом и неалкогольным стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени
Методические рекомендации для врачей
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Раздел: Диагностика
Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени,2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В
- В
Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Child-Pugh.
Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:
• класс А (компенсированный): 5-6 баллов;
• класс В (субкомпенсированый): 7-9 баллов;
• класс С (декомпенсированный): 10-15 баллов.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: цирроз печени. Стр. 660
Классификация
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
В 90 % случаев в реализации очередного эпизода ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы, которые перечислены в таблице 3. Таблица 3. Желудочно-кишечное кровотечение (25- 30%)
Лечение осложнений цирроза печени Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени
Раздел: Печеночная энцефалопатия. Стр. 11
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализация массы тела
- нормализация массы тела
Правильное питание, достаточная физическая активность и нормализация массы тела – основа лечения инсулинорезистентности и неалкогольной жировой болезни печени.
Методические рекомендации для врачей
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Раздел: Лечение
Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени,2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: орнитин-аспартата
- орнитин-аспартата
Показание к применению орнитин-аспартата:
• печёночная энцефалопатия на любой стадии
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: средства для лечения печёночной энцефалопатии. С.269
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Стадия 2 (средняя) печеночной энцефалопатии характеризуется появлением летаргии или апатии, дезориентации, неадекватным поведением и наличием астериксиса и атаксии.
Лечение осложнений цирроза печени Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени
Раздел: Печеночная энцефалопатия. Стр. 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифаксимин
- рифаксимин
Антибиотики применяются в лечении печеночной энцефалопатии с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микробиоты. В настоящее время одобрены следующие препараты рифаксимин, неомицин, метронидазол,. В последние годы предпочтение отдается более современному и безопасному рифаксимину-альфа.
Лечение осложнений цирроза печени Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени
Раздел: Печеночная энцефалопатия. Стр. 19
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)