Психотерапия - кейс 59 — задача № 59
Мужчина 26 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 26 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* сложности в общении с женой
* напряжение
Анамнез заболевания
В возрасте 21 года, во время учебы на 4 курсе бакалавриата, был длительный период выраженной эмоциональной подавленности, ухудшения работоспособности. Тогда, начиная с октября, в течение почти полугода, находился в состоянии апатии, снижения энергии, сил. Повышалась сонливость. Было постоянное ощущение истощения, хотелось, «чтобы все оставили в покое, и не было никаких дел». Испытывал проблемы с выполнением учебной нагрузки, пропускал занятия в университете. Зимнюю сессию удалось с трудом сдать на одни удовлетворительные оценки. Это было неестественно, так как до этого периода всегда был увлечен учебой и хорошо сдавал экзамены. В марте состояние само по себе стало улучшаться. К апрелю чувствовал себя стабильно «хорошо». Нормализовалось настроение. Восстановилась работоспособность. Успешно закрыл все задолженности по учебе и закончил бакалавриат.
В возрасте 23 лет, после окончания магистратуры, в течение приблизительно двух месяцев чувствовал себя ежедневно на эмоциональном подъеме, ощущал прилив энергии, сил. Был оптимистичным, активным, увлеченным новой работой. Строил карьерные планы. Не смотря на существенную занятость на работе, хватало время и на отдых. Часто встречался с друзьями. Знакомился с девушками. Строил многочисленные планы на будущее. Относительно сократилась потребность во сне, мог спать по 6,5-7 часов в сутки и чувствовать себя бодрым после пробуждения и весь дальнейший день. Самочувствие расценивалось как «положительное», не доставляло никаких проблем. В дальнейшем состояние самостоятельно выровнялось, пропала повышенная энергичность, стал чувствовать себя «обычно», «нормально». При этом периодически были перепады настроения, но не придавал им большого значения, со всем справлялся.
В июле текущего года, за месяц до обращения за помощью, вновь возникло ощущение эмоционального подъема, прилива сил и активности. Повысилась работоспособность. Выросла общительность. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Мог спать по 5-6 часов в сутки и чувствовать себя бодрым целый день. Стал вести более «раскованный образ жизни», флиртовать с женщинами. На этой почве возникли конфликты с женой, выросло напряжение. Возникло желание изменить свою жизнь, возможно расстаться с женой. Но так как она «в целом хороший человек», то решил проконсультироваться у психотерапевта.
Анамнез жизни
Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался своевременно, в соответствии с возрастом. Мать и отца характеризует как «обычных, без заметных нарушений». Психопатологическую наследственность отрицает, однако говорит, что отношения с родителями всегда были сложные, периодически возникали конфликты.
Посещал детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошел с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «нормальный», имел несколько друзей и подруг, был активным, общительным. Учился хорошо по тем предметам, которые нравились. Отмечает, что с подросткового возраста была некоторая нестабильность эмоционального состояния, которой не придавал значение. После окончания школы поступил в университет. Хорошо адаптировался в коллективе сверстников, учиться нравилось. Строил карьерные планы, был нацелен на успех. После окончания университета устроился на хорошую работу. В дальнейшем работал на нескольких работах.
Проживает в собственной квартире совместно с женой, детей нет. Алкоголь употребляет умеренно. Однако в период эмоционального подъема были эпизоды злоупотребления. Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имел. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 130/80мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчив, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирован во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочен. Двигательно активен, суетлив. Жестикулирует. Чувство дистанции несколько снижено. На вопросы отвечает по существу. Увлеченно рассказывает о своих переживаниях, говорлив, демонстративен, однако может внимательно слушать врача. Периодически улыбается. Сообщает о том, что приблизительно 4 недели находится в эмоционально приподнятом состоянии. Отмечает повышенную энергичность, деятельность, вместе с тем «какую-то нехорошую физическую взбудораженность, напряжение» в связи с конфликтными ситуациями с женой. Периодически отвлекается на новые мысли. Сохраняет частично критику, считает, что возможно находится в не совсем оптимальном состоянии. Считает, что было бы хорошо наладить личную жизнь, решить проблемы с женой, избавиться от напряжения, но, чтобы остались отличная работоспособность и радостное настроение. Много читал в интернете, что психотерапевтические консультации могут помочь. Настороженно относится к фармакотерапии, опасается, что лекарства могут «затормозить». Мышление ускоренное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 5-6 часов, после пробуждения и в течение дня чувствует себя бодрой. Пытается соблюдать распорядок дня, но это не помогает.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* Повышенного настроения, которое является явно анормальным для больного, сохраняющегося по меньшей мере 4 недели подряд
* Сказывающихся на личностном функционировании в повседневной жизни:
-повышенной активности и физического беспокойства;
-повышенной говорливости;
-затруднения в сосредоточении внимания и отвлекаемости;
-сниженной потребности во сне;
-повышения сексуальной энергии;
-безответственного поведения;
-повышенной общительности.
Анализ крови на уровень кортизола
Показатель – 340 нмоль/л Норма: 101,2-535,7 нмоль/л
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного и одного гипоманиакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущийгипоманиакальный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
- Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
А. Текущий эпизод расстройства подпадает под критерии гипомании (F30.0).
Б. Присутствует по крайней мере один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального эпизода (F30.0) и один эпизод в прошлом подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрисемейный конфликт
- внутрисемейный конфликт
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как нарушения в отношениях с близкими людьми. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапин
- кветиапин
На начальном этапе терапии гипомании возможна монотерапия кветиапином. Доказательства получены на основе хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований с воспроизводимыми результатами. Получено подтверждение в метаанализах.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 396.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будет способствовать гармонизации распорядка дня
- будет способствовать гармонизации распорядка дня
Биполярное аффективное расстройство характеризуется выраженной клинической динамичностью и крайним разнообразием психопатологической симптоматики, затрагивающих все сферы психической деятельности, включая полярные колебания настроения, изменения циркадианных ритмов и цикла «сон-бодрствование», нарушения влечений и поведения, в том числе импульсивность.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 425.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объяснение заболевания и возможностей лечения
- объяснение заболевания и возможностей лечения
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: создание и поддержание терапевтического союза
- создание и поддержание терапевтического союза
Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса, установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом.
Психотерапия: Учебник. 3-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 238.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сотрудничество в области приема лекарств
- сотрудничество в области приема лекарств
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо оценить физическое состояние пациента, проанализировать лекарственную терапию и ее побочные эффекты, включая прибавку веса, обсудить историю предшествующего лечения и выявить методы, которые были эффективны и неэффективны в прошлом, выявить личные установки пациента на восстановление.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сбалансированный способ мышления
- сбалансированный способ мышления
Основным является воздействие на когнитивное звено для преодоления порочного круга негативных эмоций, дисфункциональных когнитивных процессов и неадаптивного и симптоматического поведения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вальпроатом натрия
- вальпроатом натрия
Учитывая, что вальпроевая кислота оказывает большее профилактическое действие на маниакальную симптоматику, рекомендуется назначать его в качестве препарата первого выбора больным с биполярным аффективным расстройством I типа, у которых в течении заболевания преобладает маниакальная симптоматика, то есть маниакальные фазы являются более дезадаптирующими по сравнению с депрессивными.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 401.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)