Анестезиология-реаниматология - кейс 77 — задача № 77
У пациента 59 лет, на операционном столе, через 15 минут после индукции возникает гиперемия кожных покровов, брадикардия, выраженная гипотензия.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У пациента 59 лет, на операционном столе, через 15 минут после индукции возникает гиперемия кожных покровов, брадикардия, выраженная гипотензия.
Жалобы
Не предъявляет, поскольку находится в состоянии наркоза.
Анамнез заболевания
Пациент поступил на экстренное оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита. За 30 минут до подачи в операционную проведена премедикация: промедол 2% — 1,0 мл; атропин 0,01 мг/кг; димедрол 0,3 мг/кг. Пациент подан в операционную в ясном сознании, стабильном состоянии. Перед индукцией ЧД 15/мин; SpO2100%; ЧСС 78 уд/мин; АД 141/84 мм рт.ст. Проведена индукция: пропофол 1,5 мг/кг; рокуроний 0,9 мг/кг; фентанил 0,005% - 2 мл. Пациент интубирован, интубация б/о. Налажена ИВЛ в режиме SIMV: FiO230%, f 12/мин, Vt 580 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст. Ppeak до 16 см вод.ст. С целью антибиотикопрофилактики введен цефтриаксон 1г. Развивается выраженная гиперемия кожных покровов, нарастание Ppeak до 47 см вод.ст. Отмечается гипотензия до 72/32 мм рт.ст., частые желудочковые экстрасистолы, в течение 2 минут развивается брадикардия до 41 уд/мин.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия напряжения, АГ 2 риск 3
* Наследственность: У матери – меланома.
* Аллергоанамнез: антибиотик, какой указать не может
* Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь отрицает
* Принимаемые препараты на момент госпитализации: бисопролол, аспирин, клопидогрел, эналаприл
Объективный статус
* Состояние пациента крайне тяжелое. Зрачки S = D, узкие.
* Кожные покровы гиперемированы, сухие. Температура тела 37,3°С
* ИВЛ в режиме SIMV: FiO2 60%, f 12/мин, Vt 580 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст., Ppeak до 48 см вод.ст. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. SpО2 75%. Гемодинамика нестабильна. АД 69/36 мм рт.ст., ЧСС 37 уд/мин. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный. На кардиомониторе желудочковая экстрасистолия.
Результаты обследования
Сывороточная триптаза
41 мкг/л (N: < 11 мкг/л)
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Отрицательно (N: < 1:40)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анафилактический
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сывороточную триптазу
- сывороточную триптазу
Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1–4 ч после возникновения анафилактической реакции).
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 3.1 Экстренная диагностика, стр. 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анафилактический
- Анафилактический
Врач должен подумать об анафилаксии:
1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после введения предполагаемого аллергена (лекарственное средство (ЛС) и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений:
а) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка. (Пациентка – гиперемия кожных покровов)
б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия). (Пациентка - сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. SpО2 75%.)
в) Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров.(Пациентка - Гемодинамика нестабильна. АД 69/36 мм рт.ст., ЧСС 37 уд/мин.)
г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.
https://isma.ivanovo.ru/attachments/44011
МЗ РФ рекомендации: «Анафилактический шок», 2016, Российская ассоциация аллергологов и клинических
иммунологов (РААКИ), 1.6 Клиническая картина, стр. 11
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов) у взрослых: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., Термины и определения, стр.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить введение триггерного препарата
- прекратить введение триггерного препарата
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока: 1) прекратить введение триггерного препарата; 2) позвать на помощь (для успешной терапии анафилаксии/анафилактического шока необходимо работать в команде); 3) введение эпинефрина внутримышечно (через штанину в латеральную поверхность бедра), чем быстрее, тем лучше. При необходимости повторить введение эпинефрина внутримышечно или внутривенно; 4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног. 5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован - FiO2 = 60-100% до достижения целевогоSpO2>90-92%6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов)
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.1. Неотложное лечение анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока., стр. 11-12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90 – 92
- 90 – 92
Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%.
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 3.1 Экстренная диагностика, стр. 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпинефрин
- эпинефрин
Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока.
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторов
- бета-адреноблокаторов
Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема B-блокаторов
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 – 5
- 1 – 5
В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1-5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта - титрование глюкагона 5-15 мкг/мин
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кристаллоидных растворов
- кристаллоидных растворов
С целью инфузионной нагрузки рекомендуется введение болюсов кристаллоидных растворов.Комментарии: Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или, предпочтительнее, другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента сартериальной гипотензией).
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12-13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляции сальбутамола
- ингаляции сальбутамола
Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут)
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вазодилатацию, бронхоконстрикцию
- вазодилатацию, бронхоконстрикцию
Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию.
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессанты
- антидепрессанты
Желательно приостановить приём препаратов, которые могут искажать результаты тестов, например антигистаминные препараты, стероиды, антидепрессанты.
http://9thcall.ru/wp-content/uploads/2018/11/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F-%D0%A4%D0%90%D0%A0.pdf
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперционной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г. 3.2 Отсроченная диагностика, стр. 10
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)